Sağlık Bakanlığı Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Rehberinden alınmıştır
3.1.1 Ameliyathane hizmet sunumu için gerekli şartları karşılamalıdır.
AMAÇ: Ameliyathane süreçlerinin tanımlanması ve güvenliğinin sağlanması; hastane
kaynaklı enfeksiyonların kontrolü için ameliyathaneye hasta ve personel giriş çıkışının
kurallarının belirlenmesi; ameliyathanelerin fiziki alt yapılarının en uygun şekilde
yapılandırılmasıdır.
3.1.1.1 Ameliyathane ile ilgili süreçlerin işleyişine ilişkin yazılı bir düzenleme
bulunmalıdır.
a) Ameliyathane işleyişine ilişkin bir yazılı bir düzenleme bulunmalıdır. Doküman,
ameliyathanede hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili önlemler, ameliyathaneye
hasta kabulü ile ilgili uygulamaları içermeli ve ilgili süreçlerle (temizlik ve
dezenfeksiyon, malzeme temini vb.) ilişkisini kapsamalıdır.
b) İlgili sorumlular tarafından bu dokümana uygun olarak çalışma durumu kontrol
edilmelidir.
3.1.1.2 Ameliyathanelerde hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır.
a) Ameliyathanede hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır
b) Ameliyathaneye hasta ve personel giriş çıkışının kuralları belirlenmeli ve bu
kurallar ameliyathane işleyişi ile ilgili yazılı düzenlemede belirtilmelidir.
3. BÖLÜM AMELİYATHANE VE YOĞUN BAKIMLAR
3.1 AMELİYATHANE HİZMETLERİ
69
3.1.1.3 Steril, yarı steril ve steril olmayan alanlar belirlenmelidir.
a) Ameliyathanelerde steril, yarı steril ve steril olmayan alanlar belirlenmeli ve
ayrılmalıdır (farklı alanda farklı renk sistemi, şerit ile ayırma, yer yazıları, tabela
ile tanımlama gibi).
b) Tanımlanan alanın özelliğine uygun olarak kurallar (steril alanda bulunma
şartları, yarı steril alanda ne tür kıyafet ve teçhizatla bulunulur gibi)
belirlenmelidir.
c) Ameliyat salonlarının açıldığı ve ameliyat ekibinin cerrahi el yıkama yaptıkları
alan steril alan olarak kabul edilmiş olmalıdır.
d) Steril alan olarak belirlenmiş alanlarda, pencere ve kapılar dış ortama açılmamalı
ve bu alanlarda tuvalet bulunmamalıdır.
e) Personel dinlenme alanları yarı steril alanlar içerisinde organize edilmiş olmalı ve
doğrudan steril alana açılmamalıdır.
NOT: Yarı steril kavramı steril ve steril olmayan alan arasındaki geçiş bölgelerini tarif
etmek üzere kullanılmaktadır. Bu nedenle aradaki geçişlerin tanımlanması
sağlanmalıdır.
3.1.1.4 Ameliyathanelerde kirli ve temiz malzeme trafiğinin ayrılması sağlanmalı,
kirli malzemeler üstü kapalı bir şekilde transfer edilmelidir.
3.1.1.5 Ameliyathanede tıbbi atıklar ve çöpler ayrı şekilde toplanmalı ve
taşınmalıdır.
a) Ameliyathanede tıbbi ve evsel atıkların kaynağında ayrı olarak toplanması ve
ünite içinde taşınması ile ilgili yazılı bir düzenleme bulunmalı ve bu
düzenlemeye uygun şekilde çalışılıyor olmalıdır.
b) Ameliyathanede uygun tıbbi atık kapları ve poşetleri bulunmalıdır.
c) Ameliyathane atıkları bu konuda eğitilmiş ve belirlenmiş personel tarafından
toplanmalıdır.
3.1.1.6 Ameliyathanenin tüm yüzeyleri pürüzsüz, yuvarlak köşeli, gözeneksiz,
kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte ve derzsiz malzeme ile
kaplanmış olmalıdır.
70
3.1.1.7 Ameliyathanelerde sterilizasyon şartlarını sağlayacak şekilde hepafiltre
veya benzeri mikroorganizmaları süzebilen ve tutabilen havalandırma sistemi
bulunmalıdır.
a) Ameliyathanelerde hepafiltre veya benzeri mikroorganizmaları süzebilen ve
tutabilen havalandırma sistemi bulunmalıdır.
b) Basma hava debisi minimum 2.400 m3/h, ortamdaki narkoz gazları
konsantrasyonunu düşürmek için taze hava debisi minimum 1.200 m3/h
olmalıdır.
c) Ameliyathane odasındaki partikül ve mikro - organizma sayısı tespitine dair
periyodik ölçümler yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
3.1.1.8 Ameliyathane odasında ısı ve nem takibi yapılmalı ve bu değerlerin
periyodik ölçümlerini içeren çizelgeler hazırlanmalıdır.
NOT: Normal şartlarda ameliyathane odası ısısı 20-23 oC olmalıdır. Ancak ameliyatın
türüne ve ihtiyaca göre 18-26oC arasında ayarlanabilir olması önerilir. Bağıl nem
minimum %30, maksimum %60 olmalıdır.
3.1.1.9 Hijyenik Klima Sistemine ait bakım sözleşmesi ve bakım sırasında yapılan
testlere ilişkin kayıtlar bulunmalıdır.
3.1.1.10 Ameliyathanedeki tüm cihazların bağlandığı prizler, elektrik
kesintisinde jeneratör devreye girinceye kadar enerji ihtiyacını karşılamak üzere
UPS'lerle beslenmelidir.
3.1.1.11 UPS’lerin düzenli olarak bakım ve kontrolü yapılmalıdır.
a) UPS’ lerin bakım ve kontrolleri periyodik olarak yapılmalıdır.
b) Yapılan bakımlara ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
c) UPS’ ler çalışır durumda olmalıdır.
3.1.2 Ameliyathanede hasta bilgilerinin transferi uygun şekilde yapılmalıdır.
71
AMAÇ: Ameliyathanelerde hasta bilgilerinin transferinin uygun şekilde yapılmasının
sağlanması, bilgilendirilmiş rıza formlarının hasta dosyasında bulunmasının
sağlanmasıdır.
3.1.2.1 Ameliyathaneden diğer birimlere ve diğer birimlerden ameliyathaneye
hasta ve bilgilerinin transferi ile ilgili bir düzenleme yapılmış olmalıdır.
a) Hasta ile ilgili bilgi ve kayıtlar yazılı ve sözlü olarak transfer edilmelidir.
b) Hasta transferi en az bir sağlık personeli eşliğinde yapılmalıdır.
3.1.2.2 Hasta dosyasında, yapılan cerrahi işlem ve anestezi ile ilgili onaylı
bilgilendirilmiş rıza formu olmalıdır.
a) Cerrahi işlem yapılan her hastanın dosyasında yapılan işlemler ile ilgili onaylı rıza
formu bulunmalıdır.
b) Bilgilendirme; cerrah ve anestezi uzmanı (anestezi uzmanı yoksa anestezi
teknisyeni) tarafından yapılmalı ve rıza formunda isim ve unvanları belirtilerek
imzalanmalıdır.
c) Yabancı hastalar için, hastanın bilgilendirilmesi ve bilgilendirilmiş rızanın nasıl
alınacağına ilişkin bir düzenleme olmalıdır.
3.1.3 Güvenli cerrahi uygulamaları için önlemler alınmalıdır.
AMAÇ: Cerrahi işlemlerin doğru hastaya doğru şekilde uygulanmasının sağlanması,
cerrahi işlemlerde hasta güvenliğinin sağlanmasıdır.
3.1.3.1 Ameliyat öncesi, ameliyat edilecek doğru bölge ve taraf işaretlenmeli ve
bu işlem hastaya da doğrulatılmalıdır.
a) Ameliyat öncesi serviste hasta ile ilgili son kontroller tabip tarafından yapılarak
hastanın da katılımıyla doğru bölge ve taraf işaretleme süreci gerçekleştirilmeli
ve bu işlem hastaya da doğrulatılmalıdır.
b) Taraf işaretlemesi hasta uyanıkken ve bilinci açık olduğunda yapılmalıdır.
NOT:
• Cerrahi prosedürün tasarlandığı açık yara ve lezyonlarda, acil müdahalelerde,
prematüre bebeklerle ilgili müdahalelerde işaretleme yapılmaz.
72
• Tek organ vakalarında (sezaryen bölgesi, kalp cerrahisi gibi) DSÖ bölge
işaretlemesi uygulamasının yapılmasını önermektedir.
3.1.3.2 Hasta ameliyathaneye kabul edilirken kimlik doğrulama işlemi yapılarak
teslim alınmalıdır.
a) Hastaya ameliyat öncesi servis hemşiresi tarafından kimlik doğrulama işlemi
yapılır ve hasta, dosyası ile birlikte görevli refakatinde ameliyathaneye
gönderilir.
b) Hasta ameliyathaneye kabul edilirken, ameliyathane hemşiresi ve anestezi
teknisyeni tarafından sözlü olarak kimlik doğrulama işlemi yapılmalı ve
beraberce teslim alınmalıdır.
3.1.3.3. Ameliyat odasında sesli olarak doğru hasta, doğru taraf, doğru işlem
doğrulaması yapılmalıdır.
a) Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesine uygun
şekilde ameliyat odasında sesli olarak doğru hasta, doğru taraf, doğru işlem
doğrulaması yapılmalıdır.
3.1.3.4. Cerrahi güvenlik kontrol listesine göre doğrulama yapılmalıdır.
a) Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği T.C. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve
Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı kurumsal internet sitesinde de yayınlanan
Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi ve Uygulama Kılavuzu kullanılmalıdır.
b) Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi uygulanıp, doldurulduktan sonra hasta
dosyasında saklanmalıdır.
ÖNERİ: Değerlendirme sırasında ameliyat olacak olan bir hasta seçilir. Cerrahi Güvenlik
Kontrol Listesinin üç aşamasının gerekliliklerinin sözlü olarak uygulanıp uygulanmadığı
izlenerek Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesine kaydedildiği kontrol edilir.
http://www.performans.saglik.gov.tr/content/files/hastaguvenlik/cerrahi_...
ntrol_listesi_edit[1]_.pdf
73
3.1.4 Ameliyathanede ilaç ve sarf malzemelerinin takibi uygun şekilde
yapılmalıdır.
AMAÇ: Ameliyathanede kullanılan tüm ilaçların ve anestezik ajanların kritik stok
seviyeleri ve miat takiplerinin etkili ve doğru bir şekilde yapılmasının sağlanmasıdır.
3.1.4.1 Ameliyathanede bulunan tüm ilaç ve anestezik ajanların miktarları ve
kritik stok seviyeleri otomasyon sistemi üzerinden düzenli olarak takip
edilebilmelidir.
NOT: İlaç ve anestezik ajanlar sayılır ve otomasyon kayıtlarından kontrol edilir.
3.1.4.2 Ameliyathanede bulunan tüm ilaç ve anestezik ajanların son kullanma
tarihleri otomasyon sistemi üzerinden düzenli olarak takip edilebilmelidir.
ÖNERİ: Miadı yaklaşan ilaçlar ve anestezik ajanlar için uyarıcı bir önlem (son kullanma
tarihine 3 aydan az kalan ilaçlara uyarıcı bir etiket yapıştırmak veya raflarda ön sıraya
koymak gibi) alınabilir.
3.1.4.3 Ameliyathanede kullanılan tüm sarf malzemelerinin kritik stok
seviyeleri belirlenerek miad takipleri düzenli olarak yapılmalıdır.
a) Ameliyathanede bulunan tüm sarf malzemelerinin kritik stok seviyeleri
belirlenerek düzenli takipleri yapılmalıdır.
b) Son kullanma tarihi kontrolü yapılmalıdır. Ameliyathanede bulunan tüm sarf
malzemelerinin son kullanma tarihleri düzenli olarak takip edilmelidir.
ÖNERİ: Miadı yaklaşan sarf malzemeleri için uyarıcı bir önlem (son kullanma tarihine 3
aydan az kalan malzemelere uyarıcı bir etiket yapıştırmak veya raflarda ön sıraya
koymak veya otomasyon üzerinden renk değişikliği gibi) alınabilir.
3.1.5 Hasta yakınlarının ameliyathanedeki hastalarıyla ilgili kolay bilgi
alabilmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
AMAÇ: Hasta yakınlarının ameliyathanedeki hastalarıyla ilgili kolay bilgi alabilmelerinin
sağlanmasıdır.
74
3.1.5.1 Hasta yakınları için ameliyathanedeki hastalarıyla ilgili bilgi alabilecekleri
bekleme alanları bulunmalıdır.
a) Bekleme alanı, hastane şartları göz önünde bulundurularak yeterli sayıda koltuk,
sandalye vb. içermelidir.
b) Bu bekleme alanında hasta yakınlarının hastalarıyla ilgili bilgi alabilmelerini
sağlayacak düzenlemeler bulunmalıdır (ameliyathane süreçleriyle ve hastalarla
ilgili bilgi aktaran görüntülü ekran, ışıklı tabela, bilgilendirmekle görevli personel
vb.)
NOT: Bekleme alanı ameliyathane önünde bulunmak durumunda değildir. Hasta
yakınlarının uygun bir ortamda beklemelerinin sağlanması ve etkin bir bilgilendirme
sisteminin bulunması esastır.