Akdeniz Sağlık

KAMU PERSONELİNİN GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINA ALINMASI
İLE İLGİLİ DUYURU
Bilindiği üzere Kurumumuzca 18/12/2009 tarih ve 27436 sayılı Resmi Gazetede
yayımlanan
“Kamu Personelinin Genel Sağlık Sigortası Kapsamına Alınması Hakkında Tebliğ” ile 2008
yılı Ekim ayı başından önce 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununa tabi
çalışmış olmaları sebebiyle 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununun geçici 4 üncü maddesi kapsamında sayılanların ve bakmakla yükümlü olduğu
kişilerin sağlık hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından 15/01/2010 tarihinden
itibaren devralınmasına ilişkin usul ve esaslar düzenlenmiştir. Yine Maliye Bakanlığınca
31/12/2009 tarih ve 27449 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Kamu Personelinin Sağlık
Hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumuna Devrine İlişkin Tebliğ” ile de sağlık hizmetlerinin
sunumu ile ilgili düzenleme yapılmıştır.
Bu itibarla kamu personelinin 15/01/2010 tarihinden itibaren sağlık hizmeti
sunucularına müracaat ve diğer işlemlerinde aşağıda yer alan düzenlemeler de dikkate
alınacaktır.
1. Müracaat işlemleri;
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü bulundukları aile fertleri, 15/01/2010 tarihinden
itibaren, kurum tabiplikleri ile Kurumumuzla sözleşmeli birinci, ikinci ve üçüncü basamak
sağlık kurum ve kuruluşlarına sevkli olarak veya doğrudan, T.C. kimlik numarası ve kimlik
tespiti için gerekli bir belge (nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport) ile
birlikte, sağlık karnesi olmaksızın müracaat edebileceklerdir. Kamu personeli için ayrıca,
hasta yollama kâğıdı (hasta sevk kâğıdı) düzenlenmesine gerek bulunmamaktadır.
2. Provizyon/ Hasta takip numarası alınması;
Kurumumuzla sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları, müracaat eden kişinin sağlık
yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için, 2008 Sağlık Uygulama
Tebliğinde (SUT) belirtilen istisnalar hariç olmak üzere, Kurum bilgi işlem sistemi
(MEDULA, MEDULA-optik, eczane provizyon sistemi) üzerinden, T.C. kimlik numarası ile
hasta takip numarası/provizyon alacaklardır.
AYAKTA TEDAVİDE KATILIM PAYI TAHSİLİ
Devir tarihinden itibaren, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlanacak sağlık
hizmetlerinden doğan katılım payına ilişkin işlemler, SUT esas ve usulleri doğrultusunda
yürütülecektir. Devir tarihinden itibaren sağlanacak sağlık hizmetleri için kamu idareleri
tarafından memurların aylıklarından katılım payı kesintisi yapılmayacaktır. 15/01/2010 tarihi
ve sonrasında kamu personeline ilişkin katılım payları aşağıda belirtildiği gibi tahsil
edilecektir.
A. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı tahsili;
1) Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği muayenelerine ilişkin 2 TL
tutarındaki katılım payı, kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere
müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilecektir.
2) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler
için 8 (sekiz) TL öngörülen katılım payı eczanelerden tahsil edilecektir.
3) Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için 15 (onbeş) TL
öngörülen katılım payının; 12 (oniki) TL katılım payı tutarı sağlık hizmeti sunucusu
tarafından, 3 (üç) TL lik tutar ise kişilerin muayeneye ilişkin reçete ile eczanelere
müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilecektir.
4) Kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat etmemesi
durumunda katılım payı tutarının hesaplanmasında, 3 (üç) TL tutarında indirim uygulanır.
5) Sağlık Bakanlığı izni ile yurt dışından temin edilen ilacın/ilaçların ülkemizde
ruhsat alarak satış izni alması ve bu ilaçların SUT’un (13) numaralı maddesinde yer alan
düzenlemelere uyulmak koşuluyla sözleşmeli eczanelerden fatura karşılığı kişilerce temin
edilmesi durumunda; ayaktan tedavide hekim ve diş hekimi muayene katılım payının 3 (üç)
TL tutarındaki kısmı Kurum ilgili birimince ödeme aşamasında kişilerden tahsil
edilecektir.
B. Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı,
(1) Kurumla sözleşmeli eczaneler tarafından kişilerden tahsil edilecektir.
C. Tıbbi malzeme katılım payı;
1) Gözlük cam ve çerçevesi katılım payı, Kurumla sözleşmeli optisyenlik müessesesi
tarafından kişilerden tahsil edilecektir.
2) Ağız protezleri katılım payı; Kurumla sözleşmeli sağlık kurum veya
kuruluşlarınca yapılması halinde sağlık kurum veya kuruluşlarınca kişilerden, Kurumla
sözleşmesiz serbest diş hekimlikleri ile sağlık kurum veya kuruluşlarında yapılması halinde
ise sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında
kişilerden tahsil edilecektir.
3) Kişilerce temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil edilmesi
gereken tıbbi malzemeler için katılım payı, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal
güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilecektir.
4) Sağlık kurumlarınca temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil
edilmesi gereken tıbbi malzemelerin katılım payı, tıbbi malzemeyi temin eden sağlık
kurumlarınca kişilerden tahsil edilecektir.
D. Üremeye yardımcı tedavi (tüp bebek) katılım payı tedavinin yapıldığı merkez
tarafından kişilerden tahsil edilir.
SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARI TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER
Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından, 15/01/2010 tarihi ve sonrası verilmiş olan sağlık
hizmetlerine ilişkin tedavi faturaları, ilaç, protez, ortez ve diğer iyileştirici tıbbi malzemelerin
bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenecektir. Devir tarihine kadar olan sağlık
hizmetlerinin bedelleri, devir tarihinden sonra faturalandırılmış olsa dahi kamu personelinin
kurumu tarafından ödenecektir.
Devir tarihi olan 15/01/2010 tarihinden önce verilen ayaktan ve günübirlik tedavilere ait
bedeller kamu personelinin kurumu tarafından ödenecektir. 15/01/2010 tarihi ve sonrasında
verilen ayaktan ve günübirlik tedavi hizmetlerine ilişkin bedeller ise SUT usul ve esasları
çerçevesinde MEDULA sistemi kullanılarak Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilecektir.
15/01/2010 tarihinden daha önceki herhangi bir günde yatarak tedavisi başlayan ve
15/01/2010 tarihi veya sonrasında yatışı devam eden kamu personeline ait tedavi
bedellerinden (hizmet başı işlem, tanıya dayalı işlem, ilaç, protez, ortez ve iyileştirici tıbbi
malzeme v.b); yatışın başladığı günden 14/01/2010 (dahil) tarihine kadar olan kısmı kamu
personelinin kendi kurumuna, 15/01/2010 (dahil) tarihinden taburcu tarihine kadar ki tedavi
hizmetlerine ilişkin bedeller ise MEDULA sisteminden AYAKTAN TAKİBE BAĞLI
OLMADAN DİREK alınacak YATAN TAKİBİ içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumuna
fatura edilecektir. Tanıya dayalı işlem kapsamında bulunan ve devir tarihinden (15/01/2010)
önce cerrahi müdahalesi yapılmış olan işlemlere ait tedavi faturası, tanıya dayalı işlem olarak
kamu personelinin kurumuna fatura edilecektir.
KURUMLA SÖZLEŞMELİ ECZANE VE OPTİSYENLİK MÜESSESELERİ
TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER
15/01/2010 tarihi ve sonrasında kamu personeli ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere
ait ilaç, cam ve çerçeve bedellerinin ödenmesinde, ilaç, cam ve çerçevelerin reçete edildiği
tarih esas alınacaktır. 15/01/2010 tarihi ve sonrasında reçete edilen ilaç, cam ve çerçevelere ait
faturalar Kurum mevzuat ve protokol/sözleşme hükümlerine uygun olarak Sosyal Güvenlik
Kurumuna gönderilecek, 14/01/2010 tarihi ve öncesi reçete edilen ilaç, cam ve çerçevelere
ilişkin faturalar ise kamu personelinin kurumu tarafından ödenecektir. 15/01/2010 tarihinden
itibaren Eczane ve optisyenlik müesseseleri faturalama işlemlerini bu esasa göre
yapacaklardır.
Ayrıca yurt içinde bulunmadığı için ilgili mevzuat hükümleri doğrultusunda reçete
bazında yurt dışından temin edilen ilaçlar için de reçete tarihi esas alınacak olup 15/01/2010
tarihinden önce reçete edilmiş ise, bu ilaçların bedelleri de kamu personelinin kurumuna
fatura edilecektir.
KAMU PERSONELİ TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, ayaktan tedavilerde 15/01/2010
tarihi ve sonrası reçete edilerek temin ettikleri protez, ortez, diğer iyileştirici tıbbi malzeme
ve Sağlık Uygulama Tebliğine göre iade cihaz kapsamında yer alan malzemelere ait fatura
bedellerini talep etmek amacıyla kamu personelinin çalıştığı birimin bulunduğu ildeki
Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne başvuracaktır.
Sağlık Uygulama Tebliğine göre iade cihaz kapsamında yer alan malzemelerin
temininde öncelikle kamu personelinin çalıştığı birimin bulunduğu ildeki Sosyal Güvenlik İl
Müdürlüğüne başvurulacaktır.
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü bulundukları aile fertlerine, ilgili kamu
idaresince temin edilen ve Sosyal Güvenlik Kurumu mevzuatında iade cihaz kapsamında
olan; ancak, Tedavi Tebliğinde bu kapsamda değerlendirilmeyen tıbbi malzemelerin devir
tarihinden sonraki bakım, onarım veya sarf malzemesi temini talepleri Sosyal Güvenlik
Kurumuna yapılacaktır. Bu malzemelere ait bakım, onarım veya sarf malzemesi temini
talepleri yapıldığında Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili birimi tarafından kayıt altına
alınacaktır.
İSTİRAHAT RAPORLARI
İstirahat raporlarının Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri veya Kurumla
sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmesi şarttır. Ancak kurum
hekimlikleri hariç Kurumla sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları tarafından verilen ve
istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar, Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti
sunucusu hekimi tarafından, 10 günü aşan raporlar ise Kurumla sözleşmeli resmi sağlık
hizmeti sunucusu sağlık kurulunca onandığı takdirde geçerli olur.
İstirahat raporlarında sigortalının çalışıp çalışamayacağı veya kontrol muayenesinin
yapılıp yapılmayacağı hususu belirtilecektir. İstirahat raporunun bir nüshası işyerlerine ibraz
edilmesi için sigortalılara verilmek, bir nüshası Kuruma gönderilmek üzere en az iki nüsha
olarak düzenlenecektir.
Ayaktan tedavilerde tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir.
İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre yirmi günü
geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir. Yirmi günü aşan istirahat raporları sağlık kurulunca
verilecektir.
Bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek istirahat
sürelerinin toplamı kırk günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat raporları sağlık kurulunca
verilecektir.
Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca yapılan muayeneleri sonucu
istirahatlı bırakılmalarına gerek görülmeyen veya ayakta tetkik ve tedavileri sağlanıp da iş
görebilecek duruma gelen sigortalılar için, müdavi hekimlerce SUT eki “Çalışabilir Kâğıdı”
(EK-11/A) düzenlenecektir.
Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri çerçevesinde akit ülke
sigorta kurumu mevzuatına göre düzenlenen ve sözleşmenin uygulanmasına ilişkin
formülerlerle Kuruma bildirilen istirahat raporları aynen kabul edilecektir.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki tedaviler sonucu
verilen istirahat raporlarının ülkemiz dış temsilciliklerince onanması hâlinde Kurumca ayrıca
tasdik aranmaz.
İstirahat raporlarına ilişkin bu duyuru ve SUT’ta yer verilmeyen hususlarda, 657 sayılı
Kanunun ilgili maddelerinde belirtilen hususlara uyulacaktı