Akdeniz Sağlık

Organizasyon açısından hastanelerin özellikleri
Cevat AKSAKAL
Antalya ivf
Hastaneler Birer Hizmet Organizasyonlarıdır
• Organizasyonları farklı kıstaslara göre sınıflandırarak yönetimlerini ve yapısal özelliklerini inceleyen bâzı çalışmalar yapılmıştır: Bunlardan biri de BLAU ve SCOTT'un yaptıkları sınıflandırmadır. BLAU ve SCOTT organizasyonları, ''organizasyonun varolusundan öncelikte kimin yararlandığı'' kıstasına göre sınıflandırmışlardır.
Hastaneler Birer Hizmet Organizasyonlarıdır
• Bu kıstasa göre organizasyonları:
i. Yalnızca üyelerinin çıkarlarını koruyan, üyeleri için faaliyette bulunan ortak yarar sağlayan kuruluşlar (sendikalar, Kulüpler, siyasi partiler, dini kuruluşlar gibi).
ii. Öncelikle mal sahiplerine yarar sağlayan kuruluşlar, İsletmeler (sanayi isletmeleri, mağazalar, bankalar, sigorta şirketleri gibi);
iii. Öncelikle müşterilerine yarar sağlayan hizmet organizasyonları,
iv. Kamu yararına faaliyet gösteren kuruluşlar (Maliye Bakanlığı, polis, itfaiye örgütleri gibi)
Hastaneler ise öncelikle müşterilerine yarar sağlayan hizmet organizasyonları arasında sayılmıştır. Çünkü hastanelerin varoluşundan yararlananların başında hastanenin müşterileri yani hastalar gelmektedir. Diğer bir deyişle hastaneler, hastaların tedavi görmeleri amacına dayalı olarak mevcudiyetlerini sürdürmektedirler. Çünkü gerek hastanelerde; gerekse diğer organizasyonlarda, organizasyonun hayatını sürdürebilmesi, birinci derecede çıkarlarına hizmet ettiği kimselere yararlı olmaya devam etmesine bağlıdır.
• Hastanın kendisine uygulanan ,tedaviyi kontrol etme olanağı olmadığından tedavi hizmetlerinin gözetimi ve denetimi, tıbbi hizmetlerin organizasyonunda önem kazanan hususlar olmaktadır. Özellikle hastanelerde yapılan klinik araştırmalar, hasta açısından risk unsuru taşıdığından, bu gözetim ve denetim konusu daha da önemli hale gelmektedir.
• Hastaneler karmaşık yapıda organizasyonlardır. Hatta benzer büyüklükteki diğer organizasyonların en karmaşık olanıdır.
• Hastanenin karmaşık yapıda olmasının çeşitli nedenleri bulunmaktadır:
• Bunlardan biri, hastane dışında hastaneyi etkileyen etmenlerin yani hastane çevresinin çok karmaşık olusudur . Bu husus özellikle ABD ve Avrupa ülkelerinde geçerlidir. Çünkü bu ülkelerde mesleki örgütlerin, kamu kuruluşlarının ve sigorta şirketlerinin hastaneler üzerinde önemli etkileri bulunmaktadır.
• Hastane çevresinin karmaşık olusunun diğer bir nedeni de, çok sayıda farklı hastalıklardan şikayetçi olan hastaların hastaneye gelişlerindeki düzensizliktir. Bu yüzden, herhangi bir an için hastaneye olan talep doğru olarak tahmin edilememektedir . Hastaneye gelen hastanın tedavi talebinin, acillik özelliği göstermesi ve reddedilemez nitelikte olusu, gerek donanım, gerekse personel açısından hastanenin her zaman kullanıma hazır tutulmasını gerektirmektedir.
• Bunun bir,sonucu olarak, hastanede tam kapasite çalışmayan ve zarar eden servisler veya birimler kapatılamamaktadır. Bu ise, hastanede fazla sayıda personel istihdamına yol açmaktadır.
• Hastanedeki aşırı işbölümü ve uzmanlaşma, yapısal , karmaşıklığa yol açan nedenlerden bir başkasıdır. Özellikle 20. yüzyılda tıpta ve teknolojide görülen büyük ilerlemeler yeni mesleklerin ortaya çıkmasına ve tıpta uzmanlaşmaya yol açmıştır.
• Bu gelişmelerin hastaneye yansıması hastanede hem personel, hem de hizmet birimleri sayısının hızla artmasına neden olmuştur.
• Sözgelişi ABD'de 1908'de bir hastanede bir kalp hastasının tedavisinde beş kişi görev almışken, 1938'de yine ayni hastanede bir kalp hastasının tedavisinde 32 kişi görev almıştır.
• Personel sayısındaki bu artış 1938 sonrasında da hızla devam etmiştir. ABD'de Department of Labor tarafından 1971'de 27 hastanede yapılan araştırmada 800 değişik is unvanı saptanmıştır. Verilen iki örnek hastanede personel sayısındaki hızlı artısı ve aşırı işbölümünü açıklıkla ortaya koymaktadır.
• Bu derecede ayrı uzmanlıklarda bölünme olan personel, birbirlerine göre çok farklı seviyelerde ve farklı alanlarda eğitim görmüştür. Yine bu personel kendi içinde çok farklı ihtiyaçlara, değerlere, eğitimlere ve tutumlara sahiptir. Bu nedenle, gerek personel arasında, gerekse görevlilerle, hastalar arasında sürtüşmelerin ,yanlış anlamaların ve gerginliklerin ortaya çıkması kaçınılmaz olmaktadır.
• Bu kadar farklı yapıda ve özellikteki personelin faaliyetleri arasında koordinasyonun sağlanması da bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla; hastane organizasyonunda koordinasyon ve haberleşme araçları, organizasyonun basarisi açısından önem taşıyan unsurlar olmaktadır.
• Hastane içindeki birimler arasında ve hastaneyle hastane dışındaki kurum ve kuruluşlar arasındaki ilişkilerin sürdürülmesi ve koordinasyonun sağlanması konusunun hastanelerde önem kazanması hastane içindeki güç'ün hekimlerden, tıp kökenli olmayan ve hastane idareciliği alanında formel eğitim görmüş idarecilere kaymasında etkili olmuştur
• ABD gibi bazı ülkelerde söz konusu olan bu gelişme, hekimlerin tamamıyla güçsüzleştikleri anlamına da gelmemektedir. Pek çok yerde formel yetkileri olmasa da hekimler güçlerini muhafaza etmektedirler. Bu sebepten: hastaneler güç ve statünün aynı kişilerde toplanmadığı biricik organizasyon türü haline gelmiştir.
Hastaneler Karmaşık Yapıda, Açık-Dinamik Sistemlerdir
• Hastanedeki karmaşıklığın diğer bir nedeni de, kullanılan teknolojinin karmaşık olusudur. Tıbbi teknolojinin hızla gelişmesi sonucu, teşhis ve tedavide kullanılan cihazlar, hem sayı olarak artmış hem de yalnızca uzmanların kullanabileceği bir özellik kazanmıştır. Dolayısıyla hastanedeki aşırı uzmanlaşmanın diğer bir nedenini, bu teknolojik gelişmeler oluşturmaktadır. Teknolojik karmaşıklık konusunda fikir verebilmek için, 1969 yılına kadar hastanelerde kullanılmak üzere 100.000 değişik cihaz üretilmiş olduğunu belirtmemiz sanırız yeterli olacaktır.
• •Üst-Ast İlişkisi
Üst (A), bir işin yapılmasından sorumludur ve bu işin yapılmasında ona yardım etmek üzere çalışan bir astı (B) vardır. A, B’nin işini tanımlar ve ona iş verir; B’nin bu göreve atanmasını veto edebilir; B’ye işinde kısıtlamalar koyabilir; performansını yeterli görmediğinde B’nin bu görevden transferini isteyebilir.
• •Tedavi Verme İlişkisi
• Üst-ast ilişkisine hiç uymayan doktor-hemşire ilişkisini tanımlamak zordur. Doktorlar, hemşirelerin yapacağı işi tanımlarlar, ama hemşirelik hizmetlerinden sorumlu tutulamazlar. Onun için bu ilişkinin tedavi verme ilişkisi içinde tanımlanması gerekir. Doktor (X), hemşireye (Y) hemşirenin hastaya vereceği tedavi veya tedavinin gidişi ile ilgili hizmetler için talimat verme yetkisine sahiptir. X, Y tarafından verilen tedaviyi ve verilen hizmeti denetleyecek, Y de X’e karşı sorumlu olacaktır.
Hastanedeki Roller ve İlişkiler
• •Denetim İlişkisi

• Y’nin yaptığı işin standartlara uygunluğundan emin olmak gerektiği zaman, X tarafından koordinasyon olmadan yalnızca denetleme yapılır.
Hastanedeki Roller ve İlişkiler
Hastanelerde özellikle hemşireler arası ilişkilerde görülür. Üst (A), astın (B) işini yönetmede yardıma gerek duyduğunda supervizör (S), A’ya yardım eder: B’ye görev verir, B’nin sorunları ile ilgilenir, B’nin performansını denetler ve değerlendirir, ancak B’ye bu görevi vermeme hakkı yoktur.
• Koordinasyon İlişkisi
• Koordinatör (X), koordine çalışmayı gerektiren işlerde uzlaşmayı sağlar; gerekli yere kaynak aktarımını koordine eder; ilerlemeyi denetler; koordine ettiği (Y1,Y2,Y3) kişilerin karşılaştıkları sorunları yenmelerine yardım eder; kendisine koordinasyon görevi veren birime ilerlemeyi rapor eder.
• Herhangi bir isletmenin organizasyon yapısı teşkil edilirken yapılan işlerden biri de, isletmede yürütülecek faaliyetlerin belirli esaslara göre gruplandırılmasıdır.
• Faaliyetler genellikle, mal ve/veya hizmete göre, bölgeye göre, müşterilere göre, sayı temeline göre, sürece göre veya işlemlere göre ve zaman esasına göre gruplandırılmaktadır .
• Büyüklüğüne, faaliyet konusuna, teknolojisine ve içinde bulunduğu çevrenin özelliklerine göre bu gruplandırmalardan biri veya birkaçı birden esas alınarak organizasyona gidilmektedir.
• Gruplandırmada fonksiyon ve mal (hizmet) esası birlikte alındığında ortaya çıkan yapıya matriks yapı denmektedir. Diğer deyişle matriks organizasyon, faaliyetlerin fonksiyon esasına göre gruplandırıldığı bir organizasyonun üstüne, proje organizasyonunun monte edilmesiyle ortaya çıkan bir yapıdır.
Hastaneler Matriks Yapıda Faaliyet Gösteren Organizasyonlardır
• Matriks organizasyonda iki tür yönetici bulunmaktadır: Fonksiyonel yönetici ile proje yöneticisi. Fonksiyonel yönetici, gruplandırılmış birtakım faaliyetlerin, dolayısıyla o bölümün yönetimini üstlenmiş idarecidir. Sözgelişi, herhangi bir isletmede üretim faaliyetlerinin yürütüldüğü üretim bölümünün yöneticisi bir fonksiyonel yöneticidir.
• Proje yöneticisi ise belirli bir malın (veya hizmetin) üretilmesiyle ilgili her türlü faaliyetin, planlanması, organizasyonu ve yürütülmesi sorumluluğunu üstlenmiş idarecidir.
Hastaneler Matriks Yapıda Faaliyet Gösteren Organizasyonlardır
• Sözgelişi, orduda tatbikat gayesiyle yapılan ve çeşitli askeri birliklerin katıldığı bir hareketin sorumluluğunu taşıyan komutan veya büyük bir inşaat firmasının ayni anda yürüttüğü baraj inşaatının sorumluluğunu tâşıyan bir mühendis ile liman inşaatının sorumluluğunu taşıyan diğer bir mühendis birer proje yöneticisi durumundadırlar.
Hastaneler Matriks Yapıda Faaliyet Gösteren Organizasyonlardır
• Fonksiyonel yönetici, işin kimler tarafından, nerede(hangi Projede ve mesleki açıdan nasıl) yapılacağı konularıyla ilgilenmektedir. Proje yöneticisi ise neyin ne zaman ve neden yapılacağını belirlemektedir.
• Projede çalışan personel her iki yöneticiye de bağlı bulunmaktadır. Amaç, projenin sonuçlandırılması olduğundan bu personel hizmetin yürütülmesi açısından,proje yöneticisine, mesleki ve teknik konularda da fonksiyonel yöneticiye karşı sorumludur.
• Dolayısıyla proje yöneticisi ile fonksiyonel yönetici personeli (astları) aynı olan idarecilerdir. Bu durum her iki yöneticinin otoritelerinin çatışması, yetki alanlarının aşılması olasılığını doğurmaktadır. Bu bakımdan, matriks organizasyonun iyi isleyebilmesi için sorumluluk ve yetki alanlarının çok net şekilde belirlenmesi, bu yapıya uygun, tutum ve davranışların geliştirilmesi gerekmektedir.
• Sürekli haberleşme, sorunları açık olarak tartışma, yardımlaşma, sempati; ikna etme ve amaçlara açıklık kazandırma matriks yapıda önem kazânan tutum ve davranış biçimleri olmaktadır.
• Hastaneler matriks yapıda faaliyet gösteren organizasyonlardan biridir. Hastanede faaliyetlerin tıbbi hizmetler, hemşirelik hizmetleri, seklinde gruplandırılması fonksiyonel örgütlenmeyi ifade etmektedir,
• Tıbbi hizmetlerden sorumlu olan başhekim, hemşirelik hizmetlerinde sorumlu olan başhemşire birer fonksiyonel yöneticidir. Tıbbi hizmetlerin, kendi içinde dahiliye, hariciye, göz …. Hastalıkları seklinde gruplandırılması ise, hizmet esasına göre gruplandırmayı ifade etmekte ve proje organizasyonuna esas oluşturmaktadır
• Burada, projenin konusu belirli türde hastaların tedavi edilmesidir. Projenin kendisi ise herhangi bir hastanın tedavisidir. Sözgelişi, KBB hastalıkları servisinde bir hastanın tedavisi bir projedir. Çünkü hastalara verilen tedavi ''şahsileştirilmiş'' tedavidir. Bir KBB hastasının tedavisinde uygulanan usuller ve tedaviye katılan elemanlar; başka bir KBB hastasının tedavisinden farklı olabilmektedir
• Bir hastanın tedavisinde yalnızca hekim ve hemşire yer alabilirken, başka bir hastanın tedavisinde hekim, hemşire, ameliyathane ve fizik-tedavi ve rehabilitasyon bölümü personeli, sosyal hizmet uzmanı da yer alabilmektedir. Uygulanan tedavi ''şahsileştirilmiş tedavi'' olduğundan, her hasta hekim için bir projedir. Projenin sorumlusu ve yöneticisi de, hastanın hekimidir.
• Tedavi ekibinde yer alan sağlık personeli ise hizmetin, yürütülmesi açısından hekime, tedarik ve mesleki konularda da bağlı oldukları fonksiyonel yöneticilere karşı sorumludur.
• ABD hastanelerinin organizasyonunda bürokratik kurallar hakimdir. İşbölümünden azami derecede yararlanılması, hiyerarşik yapıda en üstten alta kadar tüm pozisyonların ve görevlerin tamamlanması, komuta birliği, denetim alanı ve örgütsel denge ilkelerine uyulması organizasyonda ele alınan hususlardır.
• Hastanelerin matrix yapıda faaliyet göstermeleri komuta birliği ilkesinin ihlali olarak değerlendirilebilmektedir. Ancak fonksiyonel yönetici ile hekimin görev ve yetkileri birbirinden kesinlikle ayrılmıştır. Tedavi ekibi içerisinde yer alan bir eleman, sözgelişi bir laboratuar teknisyeni, hekimin istediği testleri, istenen zamanda yapmakla hekime, işini gereğince ve görevlendirildiği yerde yapmakla da laboratuar uzmanına karşı sorumludur
• Diğer bir deyişle, teknisyenin iki amiri bulunmaktadır ama bu amirlerine farklı konularda sorumlu bulunmaktadır. Bu bakımdan yöneticiler birbirlerinin yetki alanlarına müdahale etmedikleri ve sahip oldukları otoriteyi uyum içerisinde kullanabildikleri sürece, astın iki amiri bulunması bir sorun yaratmamaktadır. Dolayısıyla, komuta birliği ilkesine şeklen olmasa da özünde sadık kalınmış olmaktadır.
• Hastanedeki insan gücünün önemli bölümünü, yaklaşık üçte birini bayanlar oluşturmaktadır. Bayan personelin bir özellik olarak ele alınmasının sebebi, bayan personel arasında devir hızının yüksek olmasıdır. Aksam ve gece vardiyalarında, tatil günlerinde çalışılıyor olunması, özellikle bayan personel için bazı problemlere sebep olmaktadır. Sözgelişi, ulaşım zorlukları, çocuklarının bakımı, karı-koca arasındaki huzursuzluklar bunlardan bazılarıdır. Bu yüzden evlendikten sonra görevden ayrılmalar sık olmaktadır ve buna bağlı olarak personel devir hızı yükselmektedir. Hizmetlerin aksamadan yürütülebilmesi için hastanelerde bu hususun dikkate alınması gerekmektedir

• Hastaneye gelen hastanın tedavisi acillik ve reddedilemezlik özelliği gösterdiği ve hastanedeki bir kısım hastanın sürekli bakim altında tutulması gerektiği için hastanelerde tüm gün boyunca hizmet verilmektedir. 24 saat boyunca hizmet verilebilmesi için hastanedeki bir kısım personel vardiya ve/veya nöbet usulü ile çalıştırılmaktadır. Özellikle gece çalışan personelin kişilerarası ilişkilerinde ve göreve bağlılıklarında zayıflık görüldüğünden, hastanenin gece ve aksam vardiyalarındaki yönetimi, gerek hastane giderlerinin kontrolü, gerekse hastanın sağlığı açısından önem taşımaktadır.
• Hastaneye gelen hastanın tedavisi acillik ve reddedilemezlik özelliği gösterdiği ve hastanedeki bir kısım hastanın sürekli bakim altında tutulması gerektiği için hastanelerde tüm gün boyunca hizmet verilmektedir. 24 saat boyunca hizmet verilebilmesi için hastanedeki bir kısım personel vardiya ve/veya nöbet usulü ile çalıştırılmaktadır. Özellikle gece çalışan personelin kişilerarası ilişkilerinde ve göreve bağlılıklarında zayıflık görüldüğünden, hastanenin gece ve aksam vardiyalarındaki yönetimi, gerek hastane giderlerinin kontrolü, gerekse hastanın sağlığı açısından önem taşımaktadır.
• Doktorlar, gevşek organik bir yapıda çalışmayı tercih ederken, uzman olmayan personel (ör: temizlik, yemek, çamaşır hizmetleri vb) hiyerarşik ve merkeziyetçi bir yapıda, süper vizyon ile çalışma gereği gösterirler. Hemşireler ve uzman teknisyenler, bu iki durumun arasında yer alırlar.
• Baldwin tarafından A.B.D.’de 14 hastanede yapılan araştırma sonucunda, hastanedeki doktorlar (profesyoneller), paramedikaller, profesyonel olmayanlar, mali personel ve yönetim kademesi arasında koordinasyonun var olması durumunda hastanenin performansının yüksek olduğu saptanmıştır
• Doktorlar ile hizmeti kullananlar arasındaki ilişki, tıbbi etiğin konusudur. Leenen, klinik özgürlüğün, doktora değil, hastaya tanınan bir ayrıcalık olduğunu, yani, doktorun kararının, hastanın isteğine bağlı olduğunu öne sürmektedir. Bununla beraber, her ne kadar daha aktif tüketicilere doğru bir hareket varsa da çoğu hasta bu isteği kabul etmekte halen isteksizdir. Ancak, doktorun hizmetinden memnun kalmazlarsa doktorlarını değiştirmekte; ya da A.B.D.’de olduğu gibi eğer yanlış tedavi ile karşılaşırlarsa doktorlarını mahkemeye vermektedirler.

• Doktor, hastası olan bireye karşı elinden gelenin en fazlasını, izin almak şartıyla yapmak zorundadır. Doktorların aynı zamanda belli bireyleri hastaları olarak kabul etmeme hakları olduğu gibi, başka yere sevk etme hakları da vardır. Bu prensipler çok önemli olmakla beraber ancak çok uç hastalarda uygulanır.
• Hastane yöneticilerinin işi zordur, zira hem katılımcı hem de hiyerarşik yönetim şekillerini bilmeleri ve yerine göre birini ya da diğerini uygulamaları; aynı zamanda bunu, hem performans ölçmenin çok zor olduğu bir organizasyonda, hem de sürekli değişen teknoloji ve artan profesyonelleşme ortamında yapmaları gerekmektedir.
• Eren B. Hekimlerle İlişkiler
http://www.sabem.saglik.gov.tr/kaynaklar/754_15organizasyon_acisindan_hastaneler.pdf

• Seçim, H. (1991) Hastane Yönetimi ve Organizasyonu. İstanbul: İşletme İktisadı Enstitüsü Yayını, No: 145.