Akdeniz Sağlık

Sağlık Bakanlığı Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Rehberinden alınmıştır

AMAÇ: Hastane acil servisine ulaşımın kolaylaştırılması, hasta transferinin hızlı ve
uygun bir şekilde yapılmasının sağlanması; serviste gerekli alt yapı ve teçhizatın
bulunması; muayene, müdahale ve müşahede odalarında hasta mahremiyetinin
sağlanması; hasta tedavi, müdahale ve bakım süreçlerinde personelin ihtiyaçlarının ve
çalışan güvenliğinin sağlanmasıdır.
5.1.1.1 Hastane dışında acil servise ulaşımı kolaylaştırıcı tabela ve
yönlendirici işaretler bulunmalıdır.
NOT: Bu levhaların hastanenin girişinden itibaren hastaları doğru ve dolaysız
yönlendirdiği gözlenmelidir.
5.1.1.2 Acil servis giriş tabelası, hastane dışından kolaylıkla görülebilir şekilde
olmalıdır.
5.1.1.3 Acil servis girişi diğer girişlerden bağımsız olmalı ve ambulans ve diğer
araçların kolay ulaşımını sağlayacak bir düzenleme yapılmalıdır.
a) Acil servis girişinde, ambulans ve diğer araçların kolay ulaşımını sağlamak üzere
acil servis girişinin herhangi bir biçimde bloke edilmesini önleyici bir düzenleme
yapılmalıdır.
5.1.1.4 Acil servis girişinin üstü kapalı olmalıdır.
a) Ambulans ve diğer araçlarla acil servise getirilen hastaların hava koşularından
etkilenmeden güvenli bir şekilde acil servise alınması sağlanmalıdır.
5. BÖLÜM ACİL SERVİS VE AMBULANSLAR
5.1 ACİL SERVİS HİZMETLERİ
5.1.1 Acil servis hizmet sunumu için gerekli şartları karşılamalıdır.
100
5.1.1.5 Acil servis girişinde hasta transferini kolaylaştırıcı önlemler alınmalıdır.
a) Acil servis girişi araçların rahat hareket edebileceği, manevra yapabileceği
genişlikte olmalıdır.
5.1.1.6 Acil serviste danışma birimi nitelik ve konum olarak hizmet vermeye
uygun olmalıdır.
a) Acil servis girişinde hasta ve yakınlarının kolayca ulaşabileceği danışma birimleri
olmalıdır.
b) Danışma görevlilerine, acil servis hizmetleri, genel hastane hizmetleri, kişiler
arası ilişkiler, iletişim becerileri vb. konularda eğitim verilmeli ve verilen
eğitimler kayıt altına alınmalıdır.
c) Danışma görevlileri hasta ve yakınlarıyla olumlu iletişim kurmalıdır.
5.1.1.7 Acil servis girişinde hastaların transferine yardımcı olacak hasta
karşılama ve yönlendirme görevlisi bulunmalıdır
a) Hasta karşılama ve yönlendirme görevlisinin kıyafeti ayrı olmalı ve tanıtım
kartları olmalıdır.
b) Hasta karşılama ve yönlendirme görevlisinin yazılı görev tanımı yapılmalıdır.
5.1.1.8 Acil servis girişi, engelli vatandaşlar için erişimi kolaylaştırıcı uygun
şartları taşımalıdır.
a) Acil servis girişinde engelliler için otopark olmalı veya engellilerin kullandıkları
arabanın uygun yere park edilmesi sağlanmalıdır.
b) Hastanenin acil servis girişinde engelliler için çıkış rampaları ve tutunma
çubukları bulunmalıdır.
c) Acil servisin içinde veya yakınında engelliler için lavabo ve tuvalet(ler)
bulunmalıdır.
101
5.1.1.9 Acil serviste, çalışır durumda sedyeler ve tekerlekli sandalyeler
bulunmalıdır.
a) Acil serviste, yeterli sayıda sedye ve tekerlekli sandalye bulunmalıdır.
b) Sedye ve tekerlekli sandalyeler çalışır durumda ve kullanıma uygun olmalıdır
(sedyelerin emniyet kemeri çalışır durumda olmalı, korkuluklar rahatça açılmalı,
tekerlikli sandalyeler arızalı olmamalı vb).
5.1.1.10 Acil servislerde boyunluk/boyunluklar bulundurulmalıdır.
a) Acil servislerde yeterli sayıda ve değişik büyüklüklerde boyunluk(lar)
bulunmalıdır.
b) Acil serviste çalışan personele boyunluk kullanımı eğitimi verilmelidir.
5.1.1.11 Ayrı bir resüsitasyon odası bulunmalıdır.
a) Acil servis içinde resüsitasyon için ayrı bir oda oluşturulmalıdır.
b) Resüsitasyon için gerekli teçhizat sağlanmış olmalıdır.
c) Resüsitasyon odasında mevcut olan ilaçların ve sarf malzemelerinin miat
kontrolü yapılmalı, kritik (minumum-maksimum) stok seviyeleri belirlenmeli ve
takip edilmelidir.
d) Resüsitasyon odasında bulunan ve kalibre edilmesi gereken alet ve cihazların
kalibrasyon kayıtları bulunmalıdır.
NOT: Özel dal hastanelerinde resüsitasyon için ayrı bir alan bulunması bu maddenin
karşılanması için yeterlidir.
5.1.1.12 Kritik hastaların acil serviste kaldığı süre boyunca izleminin
yapılabileceği monitorize bir alan bulunmalıdır.
a) Acil serviste kritik hastalar monitorize edilebilmelidir.
b) Monitorizasyon için gerekli teçhizat ve alan bulunmalıdır.
102
5.1.1.13 Acil müdahale ekipmanının bulunduğu taşınabilir acil müdahale seti
bulunmalıdır.
a) Acil müdahale setinde bulunması gereken tüm ilaç ve malzemelerin kritik stok
seviyeleri belirlenmeli, miat kontrolleri yapılmalıdır.
b) Acil müdahale setinin kontrolleri periyodik olarak yapılmalı ve kayıt altına
alınmalıdır.
5.1.1.14 Muayene, müdahale ve müşahede odalarında hasta mahremiyetine
yönelik düzenleme bulunmalıdır (perde, paravanla ayırma gibi).
a) Her bir kabin perde/paravanla ayrılmalı ve mahremiyete dikkat edilmelidir.
b) Perde veya paravanların temiz ve düzgün olmasına dikkat edilmelidir.
5.1.1.15 Odalardaki her yatak başında oksijen ve vakum paneli olmalıdır.
a) Acil servis odalarında yatak başı tıbbi gaz sistemi bulunmalıdır.
b) Bu şart karşılanamadığı takdirde her iki yatağa bir tane düşecek şekilde mobil
oksijen tüpleri ve vakum cihazları bulunmalıdır.
c) Oksijen tüpleri ve vakum cihazlarının bakımı periyodik olarak yapılmalı ve kayıt
altına alınmalıdır.
5.1.1.16 Müşahede yataklarında hastanın rahatlıkla ulaşabileceği çalışır
durumda çağrı zili/düğmesi bulunmalıdır.
ÖNERİ: Çağrı sistemi otomasyona bağlanarak, düğmeye basıldıktan hemşire ulaşana
kadarki süre ölçülebilir.
5.1.1.17 Acil serviste, nöbet tutan personelin yararlanabileceği bir dinlenme odası
olmalıdır.
a) Acil serviste, nöbet tutan personelin yararlanabileceği bir dinlenme odası
olmalıdır.
b) Personelin üstlerini değişebilecekleri soyunma dolapları bulunmalıdır
c) Soyunma dolapları sayısı acilde nöbet tutan hekim sayısından az olmamalıdır
103
d) Odada nöbetçi personelin dinlenebileceği pozisyon verilebilen bir koltuk
olmalıdır.
5.1.1.18 Hasta tedavi, müdahale ve bakım süreçlerinde kullanılmak üzere
personel için yeterli sayıda maske, gözlük, eldiven, boks gömleği, vb. ekipman
bulundurulmalıdır.
a) Kişisel koruyucu ekipman ilgili personel tarafından gerektiği şekilde
kullanılmalıdır.
5.1.1.19 24 saat boyunca güvenlik personeli bulundurulmalıdır.
a) Acil servis giriş ve çıkışlarında 24 saat boyunca güvenlik personeli bulunmalıdır.
b) Güvenlik elemanları olağan üstü durumlarda (çocuk kaçırma, yangın v.s)
yapılacak işlemler ile ilgili eğitim almış olmalıdır.
5.1.2 Acil servis süreçlerinin işleyişine ilişkin gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
AMAÇ: Acil servisin işleyişi ile ilgili süreçlerin tanımlanması; etkili bir triyaj sisteminin
kurulması; sosyal güvencesi olmayan hastaların muayene tedavi ve bakımlarının
sağlanması; acilde çalışan personele hastaların ulaşımının kolaylaştırılması; Acil
servisten başka bir merkeze sevk edilme prosedürlerinin tanımlanması, kayıt altına
alınması; zehirlenmelerde müdahale yönetiminin tanımlanması; müşahadede kalış,
başka birime aktarılma, konsültan hekimin vakaya ulaşmasın kadar geçen sürelerle ilgili
kayıtların tutulmasının sağlanmasıdır.
5.1.2.1 Acil servis süreçlerinin işleyişine ilişkin yazılı bir düzenleme
hazırlanmalıdır.
a) Acil servisle ilgili süreçleri içeren yazılı bir düzenleme bulunmalıdır. Bu
düzenleme; hasta girişi, triaj, konsültan hekim çağırılması, hastaların sevk
edilmesi veya serviste yatışı, tetkiklerin yapılması, nöbetçilerin belirlenmesi,
ilaçların depodan alımı v.b konuları içermelidir.
b) Acil servisle ilgili süreçlerin sorumluları ve gerekirse yedekleri belirlenmeli ve
görev tanımları yapılmalı ve sorumlular kendi görev tanımlarını bilmelidir.
104
5.1.2.2 Yazılı olarak tanımlanmış ve etkili olarak uygulanan bir triaj sistemi
bulunmalıdır.
a) Sistemle ilgili yazılı düzenleme tüm çalışanlar tarafından görülebilecek bir yere
bulundurulmalıdır.
NOT:
• Triaj işlemi hekim ya da diğer sağlık personeli tarafından yapılabilir.
• Özel dal hastanelerinde bu soru değerlendirme dışıdır.
5.1.2.3 Sosyal güvencesi olmayan hastaların muayene, tedavi ve bakımına
yönelik yazılı bir düzenleme bulunmalıdır.
a) Acile başvuran hastaların sosyal güvencesine bakılmaksızın ihtiyaç duyulan
tedavisi yapılır.
b) Sosyal güvencesi olmayan hastaların muayene tedavi ve bakımlarına yönelik
doküman acil servis görevlilerinin ulaşabileceği bir yerde bulundurulmalıdır.
NOT: Acil servis personelinin konu hakkında bilgisi sorgulanabilir.
5.1.2.4 Acil serviste çalışan tüm personelin ünvan ve iletişim (ünvan, telefon,
adres, vb) bilgileri kayıtlı olmalıdır.
a) Acil serviste çalışan tüm personelin ünvan ve iletişim bilgileri kayıtlı olmalıdır.
b) Bir nüshası acil serviste uygun bir yerde saklanmalıdır.
c) Bu bilgiler 4 ayda bir güncellenmelidir.
5.1.2.5 Acil serviste icapçı ve diğer uzman hekimlerin iletişim bilgilerini
içeren dosya bulunmalıdır.
a) Acil serviste icapçı ve diğer uzman hekimlerin iletişim bilgilerini içeren dosya acil
servis sorumlu hekimi, hemşiresi ve sekretaryasında bulundurulmalıdır.
b) Bir nüshası acil serviste uygun bir yerde saklanmalıdır.
c) Hastane afet planında görevli tüm personelin iletişim bilgileri acil serviste de
bulunmalıdır.
105
5.1.2.6 Acil servisten başka bir merkeze sevk edilen hastalar için acil
serviste gerçekleştirilen tıbbi müdahaleler hakkında bilgi veren hasta nakil
notları verilmelidir.
a) Acil servisten başka bir merkeze sevk edilen hastalar için acil serviste yapılan
girişimlerin ve tedavilerin yazılı olduğu hasta sevk formu hastanın nakledildiği
birime gönderilmelidir.
b) Hasta sevk formunun bir nüshası gönderen hastanede kalmalıdır.
c) Sevk edilen hastalarla ilgili istatistiksel çalışma (bir başka sağlık merkezine sevk
edilen hasta sayısının acile başvuran hasta sayısına oranı, hangi teşhislerle kaç
hasta sevk edildiği gibi) yapılmalıdır.
5.1.2.7 Zehirlenme vakalarının yönetim süreci (danışmanlık, tedavi vb.)
tanımlanmış olmalıdır.
a) Zehirlenmiş hastaya genel yaklaşım sürecine yönelik yazılı bir düzenleme
hazırlanmalı ve acil servis panosunda bulundurulmalıdır.
b) Acil durumlar için Ulusal Zehir Merkezinin (UZEM) telefon numarası (114-
Türkiye’nin her yerinden ulaşılabilir) kayıt altında olmalıdır.
www.rshm.saglik.gov.tr/uzem/
c) Hastanenin hasta profiline göre sık karşılaşılan zehirlenmeler için bir tedavi
rehberi hazırlanmalıdır.
5.1.2.8 Müşahede odalarında hasta kalış sürelerine ilişkin kayıtlar tutularak
gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetler yapılmalıdır.
a) Hastane yönetimince hastanın müşahede odasında ne kadar kalacağı
belirlenmelidir.
b) Müşahede odalarında yatan hastaların kalış sürelerine ilişkin istatistiksel veri
analizi yapılmalı ve düzeltici, önleyici faaliyetler kayıt altına alınmalıdır.
106
5.1.2.9 Acil servise konsültan hekim çağırma ve konsültan hekimin acil servise
geliş saatleri kayıt altına alınmalıdır.
a) Acil servise çağrılan konsültan hekimin çağrılış ve geliş saati acil hasta izlem
formuna kaydedilmeli veya otomasyon sistemi ile ölçülmelidir.
ÖNERİ: Konsültan hekimlerin 20 dakika içinde hastaya ulaşması önerilir. Konsültan
hekimlere çağrı cihazı verilebilir.
5.1.3 Laboratuvar sonuçlarının belirlenen sürelerde acil servise ulaştırılmasına
yönelik düzenlemeler yapılmış olmalıdır.
AMAÇ: Acil serviste çalışılan testlerin sonuçlanma süreleri hakkında çalışanların ve
hastaların bilgi sahibi olmalarının ve tetkik sonuçlarının uygun ve belirlenmiş sürelerde
hekime ulaştırılmasının sağlanmasıdır.
5.1.3.1 Acil çalışılan tüm laboratuvar ve radyoloji tetkiklerinin bir listesi
yapılarak sonuçlanma süreleri belirlenmelidir. Personelin ve hastaların
bilgilendirilmesi sağlanmalıdır.
a) Acil serviste çalışan tüm acil hekim ve hemşireler acil çalışılan tetkik/tahlil
işlemlerinin sonuçlanma süreleri konusunda bilgilendirilmelidir.
b) Belirlenen sürelerde teslim edilmeyen test sonuçları ve radyolojik tetkik
sonuçları için istatistiksel çalışma yapılmalıdır. (Örneğin zamanında teslim
edilmeyen tetkikler formu)
c) Zamanında teslim edilmeyen tetkikler için de düzeltici önleyici faaliyetler
yapılmalıdır.
5.1.3.2 Acil laboratuvar tetkik sonuçları belirlenen sürede acil servise
ulaştırılmalıdır.
a) Acil laboratuvar tetkik sonuçları otomasyon üzerinden ulaştırılmalıdır.
b) Otomasyonla ilgili problem olduğunda (sonuçlar otomasyonla
gönderilemediğinde) tetkik sonuçlarının teslimatı ile ilgili belirlenmiş bir süreç
olmalıdır (örneğin bu durumda Laboratuvar sonuçlarının iletilmesinden sorumlu
personel tespit edilmelidir).
107
5.1.4.Hasta güvenliği ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılmış olmalıdır.
AMAÇ: Düşmelerin önlenmesi ve izlenmesinin sağlanması; hasta kısıtlaması ile ilgili
düzenlemelerin yapılmasının sağlanması; sözlü ve yazılı order’lar ile ilgili süreçlerin
tanımlanmasının sağlanmasıdır.
5.1.4.1 Düşmelerin önlenmesi ve izlenmesine yönelik yazılı bir düzenleme
olmalıdır
a) Düşme riskine yönelik genel önlemler belirlenmiş ve uygulanıyor olmalıdır.
b) Tüm çalışanlara, konu ile ilgili uyum eğitimi ve hizmet içi eğitim verilmeli ve
kayıtları tutulmalıdır.
c) Düşmeler olay bildirim formu doldurularak bildirilmeli, takibi ve analizi
yapılarak gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.
ÖNERİ:
• Genel önlemler; tuvaletlerde ve hasta odalarında tutunma kolları bulunması,
hasta odasında gereksiz eşyalar, yerlerde kablo vs. bulundurulmaması, düşme
riskinin yüksek olduğu bölgelere uyarıcı tabela, resimler ile uyarı levhaları
konması, zeminlerin ıslak bırakılmaması, merdiven korkuluklarının kontrolu,
yürürken ayağın takılabileceği çıkıntı, yükselti gibi engellerin giderilmesi,
zeminlerin kaygan olmayan malzeme ile döşenmesi, yatak korkuluklarının
kaldırılması, yatak frenlerinin kapalı tutulması, hasta transferinde alınacak
önlemlerin belirlenmesi vb. olarak belirlenebilir.
• Düşme riski olan hastalar için alınacak önlemler; hasta odasına ya da
dosyasına işaretleme yapılması, değerlendirmenin belli periyotlarla
tekrarlanması, düşme riski olan hastanın periyodik kontrolü, hasta yatağının
en düşük seviyede tutulması, yatak korkuluklarının kaldırılması vb. önlemler
olarak belirlenebilir.
• Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi amacıyla broşürler, birebir eğitim,
bilgilendirme panoları vb. kullanılabilir.
• Düşme riski, sadece hasta güvenliği açısından değil, tesis yönetimi ve
güvenliği kapsamında da değerlendirilmeli, alınacak önlemler ve olay
bildirimi sadece hastaları değil, çalışanlar, refakatçılar ve tesiste bulunan tüm
kişileri kapsamalıdır.
NOT: Acil serviste her hasta için düşme riski değerlendirmesi yapılması pratik
olmadığından yukarıda belirtilen hususlar değerlendirilmesi yeterlidir.
108
5.1.4.2 Müşahede altına alınan hastalar için ordera; ilaç adı, dozu,uygulama
zamanı, uygulama süresi ve yöntemini içeren bilgiler, hekim tarafından okunaklı
bir şekilde, tarih, saat belirtilerek ve kaşe kullanılarak yazılmalıdır.
5.1.4.3 Müşahede altına alınan hastalar için orderı alan, uygulayan sağlık
personeli kendi ad-soyadı, orderı aldığı tarih ve saatini yazarak imzalamalıdır.
5.1.4.4 Sözel orderlerin doğrulanmasına yönelik yazılı bir düzenleme olmalıdır.
a) Sözel orderlerın doğrulanmasına yönelik düzenleme; sözel olarak alınan orderın
bir yere not edilmesi, tekrar okunarak doğrulanması, hasta kimliğinin
doğrulanması, ilgili hekimin en geç ne kadar süre içinde onaylaması gerektiği
(nihai kayıt süresi) gibi konuları kapsamalıdır.
b) Hemşire ve hekimlere, konu ile ilgili eğitim verilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
NOT: Hekimin yazılı istemi olmaksızın hastalara ilaç uygulanmamalıdır. Zorunlu
hallerde ve acil durumlarda sözel istem alınabilir. Hekim belirlenen süre içinde orderını
kayda geçirmelidir.
5.1.5 Acil serviste kullanılan ilaçlar ve sarf malzemelerinin takibi uygun şekilde
yapılmalıdır.
AMAÇ: Hastane acil servisindeki ilaç ve malzeme listelerinin ve stok düzeylerinin
belirlenmesinin sağlanması ve takiplerinin yapılmasıdır.
a) Acil serviste bulunan ilaçların listesi ve kritik stok seviyeleri belirlenmelidir.
b) İlaçların kritik stok seviyesi düzenli olarak takip edilmelidir.
c) İlaçların son kullanma tarihleri düzenli olarak kontrol edilmelidir.
d) Son kullanma tarihinin bitimine yakın ilaçlar için önlem (3 ay kalan ilaçlara
uyarıcı bir etiket yapıştırmak, raflarda ön sıraya koymak vb) alınmalıdır.
5.1.5.1 Bulunması gereken temel ilaçlar listesi oluşturulmalı kritik stok
seviyeleri ve miat takipleri otomasyon sistemi üzerinden yapılmalıdır.
109
5.1.5.2 Acil serviste kullanılan tüm sarf malzemelerinin kritik stok seviyeleri
belirlenerek miat takipleri yapılmalıdır.
a) Acil serviste bulunan tüm sarf malzemelerinin kritik stok seviyeleri
belirlenmelidir.
b) Sarf malzemelerinin kritik stok seviyesi düzenli olarak takip edilmelidir.
c) Sarf malzemelerinin son kullanma tarihleri düzenli olarak kontrol edilmelidir.
d) Son kullanma tarihinin bitimine yakın sarf malzemeleri için önlem (3 ay kalan
sarf malzemelerine uyarıcı bir etiket yapıştırmak, raflarda ön sıraya koymak vb.)
alınmalıdır.
5.1.6 Acil serviste temizlik hizmetleri kontrol altında olmalıdır.
AMAÇ: Hasta yataklarının temiz ve düzenli tutulması; tüm tuvalet ve banyoların
temizliğinin sağlanması ve enfeksiyonların önlenmesidir.
5.1.6.1 Her hastadan sonra hasta yataklarında yastık, çarşaf ve nevresim
değiştirilmeli, yataklar temiz ve düzenli tutulmalıdır.
5.1.6.2 Tuvaletler temiz tutulmalı ve tuvaletlerde sıvı sabun, tuvalet kâğıdı,
poşetli çöp kutusu olmalıdır.
a) Tuvaletlerde sıvı sabun, tuvalet kâğıdı, poşetli çöp kutusu olmalıdır.
b) Yapılan temizlikler kontrol çizelgelerine kaydedilmelidir.
c) Tuvaletler, temizlik ile ilgili görevliler tarafından periyodik olarak kontrol
edilmelidir.
5.1.6.3 Acil serviste çalışan sağlık personeline CPR (Kardio Pulmoner
Resusitasyon) eğitimi verilmeli ve bu eğitim yılda en az bir kez
tekrarlanmalıdır.
a) Acil serviste çalışan hekim ve hemşirelere ileri düzey, diğer sağlık personeline ise
temel CPR eğitimi yılda en az 1 kez verilmeli ve kayıtları bulundurulmalıdır.
NOT: CPR eğitimleri, sertifikalı eğitimciler, acil tıp uzmanları, kardiyoloji uzmanları,
anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanları, diğer tabipler veya CPR sertifikası olan acil tıp
teknisyenleri tarafından verilebilir.
110
5.2