Akdeniz Sağlık

BIRAKIN ŞİMDİLİK MOZAİK KALSIN!
Cevat AKSAKAL
Hacettepe Üniversitesi Döner Sermaye
İşletmesi Koordinatörü ve Sağlık Hizmetleri
M.Y.O.Öğretim Görevlisi(E)
cevat@hacettepe.edu.tr
Türkiye’deki hastanelerin hizmet verimliliğini artırmada yöneticilerin ya da mevcut sistemin yanlış noktalara odaklandığı söylenebilir. Hastanelerin ve yöneticilerin başarıları daha çok fiziksel mekanların şekli ve yeni üniteler açılması ile ifade edilmektedir. Bunun yanında asıl hizmetin etkililiğini ve verimliliğini etkileyen örgütsel ve yönetsel süreçler üzerinde durulmamaktadır. Bir hastanenin ve bir yöneticinin başarısını ne ile ölçmek gerekir? Bu yazıda hastanelerin performans kriterlerine ilişkin bazı konular tartışılacaktır.

Hastane performans karakteristikleri aşağıdaki başlıklar altıda özetlenmektedir (Deming,1996:167,168):
• Laboratuar sonuçlarını hastaların tablolarına aktarmada gecikmeler,
• Hastalara yanlış dozda ilaç verilmesi,
• Yanlış ilaç verilmesi,
• İlacın yanlış verilmesi,
• İlaç tedavisi sırasında hastaların yeterince izlenmemesi,
• Verilen ilaçlara gösterilen toksik tepki sayısı,
• İstenen ama yapılamayan laboratuar testi sayısı,
• Eksik tıbbi kayıt sayısı,
• Gereksiz cerrahi müdahale sayısı,
• Toplam cerrahi müdahale sayısı,
• Cerrahi komplikasyon sayısı,
• Toplam ölüm oranı,
• Cerrahide ölüm oranı,
• Acil serviste ölüm oranı,
• Türlere göre cerrahi müdahale sayısı,
• Kan nakli sayısı,
• Kan nakli tepkisi sayısı (kanın yanlış hastaya verilmesi, kan torbasının üstündeki yazının okunaksız olması gibi nedenlerden ötürü),
• Ameliyat öncesi ve sonrası arasında tutarsızlıklar (örneğin dahiliyeci ya da cerrahın koyduğu teşhisle, patoloğun doku bulgularının birbirine uymaması),
• Laboratuarda çıkan yangınlar, kimyasalların dökülmesi, diğer kazalar,
• Deneysel ilaç kullanımı-Hasta şikayetleri,
• Ortalama hastanede kalma süresi,
• Tecritteki hasta sayısı, haftalık ortalama,
• İstenen röntgen sayısı,
• İstenen laboratuar testi sayısı,
• Radyasyon prosedürü sayısı,
• EEG ve EKG sayısı,
• Hastalarla ilgili okunaksız istek ve rapor sayısı,
• Laboratuar hataları,
• Laboratuarda yeniden -işlem oranı,
• Numune alınması ile, numunenin laboratuara ulaşması arasında geçen zaman,
• Aşağıdaki nedenlerle kabul edilemez numune sayısı:
Uygun olmayan kap,
Yetersiz miktar (YM),
Hastanın adının eksik olması, okunamaması,
İstek formundaki adla, kap kap üzerindeki adın birbirini tutmaması
Kabın kırık ya da çatlak olması,
Numunenin fazla beklemiş olması,
• Bilgisayarların çalışmama süresi, süre uzunluğunun dağılımı,
• Son kullanma tarihi geçmiş kimyasal madde veya ilaç sayısı,
• Fazla mesai kayıtları; hastalık ya da başka bir nedenden ötürü gelmemiş personel sayısı.

Peki bu performans kriterlerine göre hastane yöneticileri zamanlarını hangi faaliyetlere ayırıyorlar? Bu konuda yapılmış iki araştırma sonuçlarından bazı sonuçlar çıkartılmaya çalışılacaktır.

Akgün ve diğerlerinin hastane yöneticileri üzerinde yaptıkları araştırmada, yöneticilerin % 74.6’sının yeterli zamana sahip olduklarını bulmuşlardır. Aynı araştırmada zaman kullanımını etkileyen altı temel faktör ise; işin planlanması, ayrıntılarla uğraşma, astlarla olan ilişki, beklenmedik işler, astlara güven duyma, başkasının işiyle uğraşma olarak tespit edilmiştir (Akgün vd., 1995: 9).

Erdem tarafından yapılan araştırmada, yöneticilerin yönetim görevlerini yerine getirmek için zaman yetersizliğinden yakınma yüzdesi % 23.6’dır. Yöneticilerin % 76.4’ü ise yeterli zamana sahip olduklarını belirtmişlerdir. Başhekim ve başhekim yardımcılarının % 68.7’si yeterli zamana sahip olduğunu belirtirken, bu yüzde, hastane müdürü ve hastane müdür yardımcıları için % 72.2, başhemşire ve başhemşire yardımcıları için % 85.1’dir. Yöneticiler arasında yönetim görevlerini yerine getirmek için yeterli zamanı olmadığını en fazla belirtenler (% 31.3) başhekim ve başhekim yardımcılarıdır (Erdem, 1997:98).

Deming'in sıraladığı performans karakteristiklerinden: hastanelerde verimliliğin artırılması, kalitenin iyileştirilmesi, kuruma güvenilirliğin arttırılması ve sağlamlaştırılması, maliyetlerin düşürülmesi ve temelde hastane yönetiminde iyileştirmeleri anlıyoruz. Sevinilecek taraf ise, yapılacak iyileştirmelerin büyük çoğunluğunun paraya bağlı olmamasıdır. İyileştirmeler için zamana ihtiyaç olabilir ve araştırma sonuçlarından da yaklaşık %75 yöneticinin zaman sorunu olmadığı anlaşılmaktadır.

Aslında hem Akgün ve arkadaşları (1995)’nın hem de Erdem (1997)’in araştırmalarından zaman yetersizliği diye bir problemi olmadığı halde, verimliliği yakalayamamış yöneticilerin “var olan” zamanlarını “iyi değerlendirmedikleri” sonucu da ortaya çıkabilir (zaman sorunu yoksa, sorun ne?).

Hastane yöneticilerine “yöneticilere zaman kaybettiren faktörler neler?” sorusu sorulmuş ve alınan cevaplar önem derecesine göre şu şekilde sıralanmıştır (Erdem, 1997:102-103);

1. Çalışanların nitelik ya da nicelik olarak eksikliği (% 39.3),
2. Gereksiz ve zamansız ziyaretler (% 33.7),
3. İşlerin gereksizliği, çeşidi ve yoğunluğu (% 28.6),
4. Gereksiz telefon görüşmeleri (% 25.8), (telefonlar)
5. Bürokrasi ve kırtasiyecilik (% 23.6),
6. Çalışanların takibi ve sorunlarıyla uğraşma (% 20.2),
7. Kaynakların yetersizliği nedeniyle tıbbi araç, gereç ve malzeme yetersizliği (% 19.1),
8. İşbölümünün olmayışı, görev ve yetki karmaşası (% 14.6),
9. Hasta ve yakınlarıyla uğraşma (% 13.5),
10. Üstlerle ilgili sorunlar (% 10.7),
11. Program dışı ve acil çıkan işler (% 9.5),
12. Mevzuatla ilgili sorunlar (% 9.0),
13. Birimler arası uyumsuzluk ve iletişim bozukluğu (% 6.7),
14. Düzensizlik, plansız ve programsız çalışma (% 6.2),
15. Eş ve dostların yardım istekleri (% 6.2),
16. Teknolojik donanımın yetersizliği (% 6.2),
17. Fiziksel ortamın yetersizliği (% 5.6),
18. Siyasi baskılar ve torpil mekanizmasının çalışması (% 5.6),
19. Trafik sorunu (% 5.6),
20. Gereksiz ve gündemsiz toplantılar (% 5.0),
21. Özel sorunlar (% 4.5),
22. Yönetsel fonksiyonların işlemeyişi (% 4.5),
23. Sekreterin olmayışı (% 2.2),
24. Tembellik alışkanlığı (% 1.1),
25. Yetki merkeziyetçiliği (% 0.6).

Ülkemizde başarı kriteri olarak üzerinde durulan “fiziksel ortamın iyileştirilmesi”, yöneticilere zaman kaybettiren faktörler içerisinde 17. sırada olması, bunun öncelikli bir konu olmadığını da ima etmektedir.

Aynı araştırmada yöneticilere sorulan, “zamanınızı kimlere ve nereye harcadığınızın analizini yapar mısınız?” sorusundan (5’li Likert tiplemesi ile ölçülmüştür) Başhekim ve Yardımcıları 3.00 (orta nokta) ve hastane müdür ve yardımcıları 2.868 (ortanın altı) puan almışlardır. Bu da hastane yöneticilerinin zaman analizi yapma alışkanlıklarının zayıf olduğunu göstermektedir. Ancak yöneticilerin performans kriterlerini ortaya koyma açısından bu tür analizlerin gerekli olduğunu söyleyebiliriz (Erdem, 1997: 61).

Hastane üst yönetimine talip olan kişilerin elbette hastanenin fiziksel iyileştirmelerine zaman, emek, mali kaynak aktarmaları kadar doğal bir şey olamaz. Ancak ülkemiz kamu hastaneleri açısından konu irdelendiğinde; görevi biten başhekimlerin "görevim süresince yukarıda sayılan performans karakteristiklerine atıf yapılarak yapılan iyileştirmeler, yeniden eğitim ve yardıma ihtiyaç olduğunu yeni gelen yönetime gösterecek ve sistemdeki değişikliklerin başarılı olup olmadığını" gösteren faaliyet raporlarına (birkaç madde hariç) rastlanamamıştır. Çoğumuzun hatırladığı üzere "başhekim ....bey/hanım zamanında hastanemizin ....bloğu yapıldı, tamirat/boya yapıldı, yerler granit yapıldı v.b" hizmetlerini hatırlarız. Halbuki kamu hastaneleri inşaat yatırımlarında daha mütevazi olunması gerektiği kanaatindeyiz.

Görev, yetki ve sorumluluk tanımları yeterince açık ve iyi tanımlanmamış diyen yöneticilerin yüzdesi %56.8 bulunmuştur (Erdem, 1997:98). Bu da göstermektedir ki, hastane yöneticileri binanın fiziksel iyileştirmelerini üzerinde odaklanırken, örgüt içi yönetsel süreçlerin üzerinde durmamaktadırlar. Önceliklerde sorun olduğu anlaşılmaktadır.

Sağlık Bakanlığı'nın 14 Mart Tıp Bayramı kapsamında "yılın hekimi" seçme kriterlerine ulaşılamamakla birlikte, basından izlendiği kadarı ile İstanbul'da "yılın hekimi" seçilen kişiye atfen "...Hastanesi’ne yaptığı yatırımlar ve kazandırdığı ünitelerle tanınan ..." ibaresinden (www.kartal.gov.tr), yukarıdaki performans karakteristiklerinde sayılan kriterdeki iyileştirmelerin, değerlendirmede birincil ölçüt olmadığı anlaşılmaktadır.

DSÖ Avrupa Bölge Ofisi 2003 yılında hastanelerin gönüllü oto-değerlendirme ve diğerleriyle karşılaştırma yapabilmeleri için 6 alanda performans ölçütlerini belirlemeye başladı. Bunlar (www. saglik.gov.tr);

1. Klinik etkinlik
2. Hasta merkezli hizmet
3. Hizmette etkinlik
4. Güvenlik
5. Personelin gelişimini sağlamak
6. Hesap verebilir yönetim

Akredite olmuş hastaneler, 400 farklı standart ve 1000 kadar ölçülebilir element üzerinden değerlendirilmektedir. Denetim aşamasında, akredite olacak hastanelerin bu kriterlere uyulup uyulmadığına bakılmaktadır. Bu nedenle akredite hastaneler yukarıda sayılan performans karakterleri ile de tanışmışlardır.

Sağlık Bakanlığı tarafından (www. saglik.gov.tr), hastane performansı nasıl ölçülür ve izlenir? Daha kaliteli sağlık hizmetlerine doğru kurumsal performans ölçümü içerikli yönerge ve ekleri yayınlanmıştır. Bu uygulama ile “kurumsal kaliteyi geliştirme ve kurumsal performans” kavramı gündeme alınarak uygulamaya yeni bir boyut getirilmiştir. Performans ölçüm sistemleri hastane performansını iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Ölçme yöntemiyle, hastanelerin sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi konusunda gerçekte ne yaptıklarının tanımlanması ve hastanelerin iyileştirmeler konusunda yaptıklarının belirlenmiş hedeflerle karşılaştırılması mümkün olacaktır. Ölçüm kriter sonuçları, döner sermayeden ek ödeme yapılmasında da kullanılıyor olsa da, bu kavramların hastanelerimizde kullanılmaya başlanması sevindiricidir.

Hastaların hastanede kaldığı sürece, otelcilik hizmetlerinin önemini yadsıyamayız. Ancak akşama kadar aç kaldığı halde ameliyatı ertesi güne ertelenen hastaya ayrıntılı açıklama yapılmaması, gereksiz hastane kullanımı, yapılan ameliyat hakkında hasta yakınlarına ayak üstü yapılan açıklamalar, hastane enfeksiyonu nedeniyle uzayan yatışlar v.b hastanın yaşadığı sorunlar, hastanın gözünde otelcilik hizmetlerinin çok geri planda kalmasına neden olmaktadır. Hasta ve hasta yakını için yer zemininin granit veya mozaik olması değil, hastanın bir an önce tanı ve tedavisinin yapılarak hastaneden salah olarak taburcu olması önem arz etmektedir.

Kurtuluş; Turizmde olduğu gibi yatırımların eskiyeceğini, bu nedenle hastanelerde de fiziksel koşulların sürdürülebilir rekabet koşullarını yaratmayacağını ifade etmiştir (Kurtuluş, 2005).

Hastane üst yöneticilerine önerimiz: Bırakınız (şimdilik) yerler mozaik, duvarlar yağlı boya kalsın. Mali imkanlara bağlı olmaksızın yapılacak çok şey var. Bunlar da temelde yönetsel ve örgütsel konulardır.

KAYNAKLAR

1. AKGÜN, Ahmet, Y. Çelik, H. Özgen, ve İ. Ağırbaş. “Zaman Yönetimi:Hastane Yöneticileri Zamanlarını Nasıl Yönetiyorlar?”. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt: 3, no.1, 1995:1-19.

2. Deming,W.E. Krizden Çıkış. Güzel Sanatlar Matbaası A.Ş (Dağıtım Arçelik A.Ş). , 1996:167,168.

3. Erdem, R.; Zaman Yönetimi ve Hastane Üst Düzey Yöneticileri Üzerinde Bir Uygulama, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, 1997, Ankara.

4. "çevrimiçi: http://www.saglik.gov.tr/performans/default.asp", 14 Nisan 2005. T.C. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi, 2005.

5. "çevrimiçi: http://www.kartal.gov.tr/haberdetay.asp?id=309", 16 Mart, 2005.

6. Kurtuluş, S. Sağlık Pazarlaması Bileşenleri ve Büyüme Stratejileri. III.Ulusal Sağlık Kuruluşları Yönetimi Kongresi. 17-20 Mart, 2005, Kuşadası.