Akdeniz Sağlık

3.2 YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ
3.2.1 Yoğun bakım işleyişi ile ilgili süreçler
tanımlanmalıdır.
AMAÇ: Yoğun bakım süreçlerine ilişkin işleyişin tanımlanması;
yoğun bakım ünitelerinde hasta kabul kriterlerinin tanımlanması;
bu konuda bir standardizasyonun temin edilmesi ve böylece izleme,
değerlendirme, yönetim ve müdahale kolaylığının sağlanmasıdır.
3.2.1.1 Yoğun bakım süreçlerine ilişkin işleyiş ile
ilgili yazılı bir düzenleme hazırlanmalıdır.
a) Hazırlanan yazılı düzenleme genel işleyişi (hasta kabulünde
yapılan işlemler, bu işlemlerin sırası, monitorizasyon detayları,
istemler, hekim ve hemşire formlarının doldurulması, elektrik
güvenliği, yangın güvenliği, teknik donanımı oluşturan
malzemeler ile ilgili süreçler gibi) içermesinin yanında ilgili
klinik süreçleri de (sepsis, ventilatördeki hastanın izlemi,
sedasyon ve analjezi uygulaması, ventilatörden ayırma gibi)
kapsamalıdır.
b) Yoğun bakım ünitesindeki tüm süreçlere ait sorumlular ve
yedekleri belirlenmiş olmalıdır.
3.2.1.2 Yoğun bakım üniteleri için hasta kabul
kriterleri tanımlanmış olmalıdır.
90
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
3.2.2 Yoğun bakım üniteleri hizmet sunumu için
gerekli şartları karşılamalıdır.
AMAÇ: Ağır sağlık sorunları olan hastalara hizmet veren yoğun
bakım ünitelerinde enfeksiyon yayılımının önlenmesi, hasta bakımının
kolaylaştırılması ve iyileştirilmesi, hasta ve çalışan güvenliğinin
sağlanması; yoğun bakım ünitelerindeki tıbbi cihazların kalibrasyon
ve bakım işlemlerinin bir plan dahilinde yapılması; hasta mahremiyetinin
sağlanması; hasta yakınlarının bilgi alma ve hastalarını ziyaret
etme hakkının gözetilmesidir.
3.2.2.1 Yoğun bakım üniteleri, hasta, ziyaretçi ve
hastane personelinin genel kullanım alanları ile
doğrudan bağlantılı olmamalıdır.
a) Yoğun bakım üniteleri diğer hastaların ve başka hizmet
birimlerinin kullandığı alanlardan özel kapılarla (örneğin;
şifreli kapı vb.) ayrılmış olmalıdır.
b) Yoğun bakım girişine giriş ve çıkış kuralları ile ilgili açıklayıcı
bilgiler yazılmalıdır.
3.2.2.2 Yoğun bakım ünitelerinde sterilizasyon
şartlarını sağlayacak şekilde hepafiltre veya
benzeri mikroorganizmaları süzebilen ve tutabilen
havalandırma sistemi bulunmalıdır.
a) Yoğun bakım ünitesinde ısı ve nem takibi yapılmalı ve
bu değerlerin periyodik ölçümlerini içeren çizelgeler
hazırlanmalıdır.
b) Hijyenik Klima Tesisatındaki bütün mekanik sistemlerin
periyodik olarak bakımları yapılmalı ve kayıt altına
alınmalıdır.
91
3. Bölüm: Ameliyathane ve Yoğun Bakımlar
3.2.2.3 Yoğun bakım ünitelerinin tüm yüzeyleri
pürüzsüz, yuvarlak köşeli ve gözeneksiz, kolay
temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir ve derzsiz
malzeme ile kaplanmış olmalıdır.
3.2.2.4 Yatak sayısı 10’dan fazla olan yoğun bakımlar
her biri 6–10 yataktan oluşan birden fazla üniteye
ayrılmış olmalıdır.
NOT: Yatak sayısı 10’a kadar olan yoğun bakımlar tek ünite
olarak düzenlenebilir. Her bir yatağın birbirinden odalar sistemi ile
ayrılmış olduğu yoğun bakımlar bu kuralın dışında tutulmalıdır.
3.2.2.5 Kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesi,
ameliyathane steril alanında olmamak kaydıyla,
ameliyathane ile irtibatlı olmalıdır.
3.2.2.6 Yoğun bakım üniteleri, hastaların görevli
sağlık personeli tarafından sürekli gözetim ve
izlenmesine uygun olarak düzenlenmelidir.
a) Tüm hastaların personel tarafından görülebilmesine olanak
sağlayan merkezi bir desk bulunmalıdır.
ÖNERİ: Deskte ve nöbet odalarında bulunan merkezi bir monitörle
hastaların sürekli izlenebilirliği sağlanabilir.
3.2.2.7 Yatak başı tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı
paneli çalışır durumda olmalıdır.
a) Tıbbi gaz sisteminin çalışır durumda olması ve temizliği
sorumlular tarafından kontrol edilmeli ve kayıt altına
alınmalıdır.
92
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
3.2.2.8 Yoğun bakım ünitelerinde hasta
mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler
(perde, paravan) bulunmalıdır.
a) Yoğun Bakım Ünitesinde her yatak arasında bir perde ya da
paravan bulunmalıdır.
b) Kullanılan perde veya paravanlar düzgün ve temiz
olmalıdır.
c) Hasta yakınlarının hastaları görmesine yönelik
düzenlemelerde hasta mahremiyeti gözetilmelidir. (hastaların
yoğun bakım dışında monitörden izlenmesinin önlenmesi
gibi)
3.2.2.9 Yoğun bakım ünitesindeki teşhis, tedavi,
müdahale, ölçme ve izleme cihazları (ventilatörler,
monitörler, defibrilatörler vb.) için kalibrasyon
işlemleri yapılmalıdır.
a) Yoğun bakım ünitelerinde tıbbi cihazların kalibrasyon ve
bakım işlemleri ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.
b) Yoğun bakım ünitelerinde teşhis, tedavi, müdahale, ölçme
ve izleme cihazları (ventilatörler, monitörler, defibrilatörler
vb.) için bakım ve kalibrasyon planları yapılmalı ve
uygulanmalıdır.
c) Kalibrasyon ve bakım kayıtları düzenli olarak tutulmalıdır.
Cihazların kalibrasyon sertifikaları kullanıcıları tarafından
kolay erişilebilecek yerlerde muhafaza edilmelidir.
d) Cihazlar üzerinde kalibrasyon tarihlerini içeren kalibrasyon
etiketleri bulunmalıdır.
e) Yoğun bakımda kullanılan cihazların bakım ve kalibrasyon
işlemleri ile ilgili cihazı kullanan personelin de bilgilendirilmesi
sağlanmalıdır.
93
3. Bölüm: Ameliyathane ve Yoğun Bakımlar
3.2.2.10 Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek
konumda olmalı ve içindeki ekipman çalışır durumda
bulunmalıdır.
a) Acil müdahalede kullanılan ilaç, malzeme ve cihazların
bulunduğu acil müdahale seti ve defibrilatör kolay ulaşılabilecek
bir konumda ve çalışır durumda bulundurulmalıdır.
b) Acil müdahale setinde bulunması gereken ilaçların ve
miktarlarının bir listesi bulunmalıdır. Üniteler, acil müdahale
setinde bulunması gereken ilaçların grubunu ve miktarını
ihtiyacına göre belirlemelidir.
c) Acil müdahale setinin periyodik kontrolleri yapılmalı, miat
kontrolü, minimum ve maksimum stok seviyeleri takip
edilmelidir.
d) Kontrol süreci ve sorumlusu belirlenmeli ve kontroller kayıt
altına alınmalıdır.
3.2.2.11 Hasta yakınları için uygun şartları taşıyan
bekleme alanları bulunmalıdır.
a) Bekleme alanı, hastane şartları göz önünde bulundurularak
yeterli sayıda koltuk, sandalye, su sebili, vb. içermelidir.
NOT: Bekleme alanı yoğun bakım ünitesinin önünde bulunmak
durumunda değildir. Hasta yakınlarının uygun bir ortamda bulunması
ve etkin bir bilgilendirme sisteminin bulunması esastır.
3.2.2.12 Hasta yakınlarının bilgilendirilmesine
yönelik yazılı bir düzenleme olmalıdır.
ÖNERİ: Hasta yakınlarını doğrudan bilgilendirici bir uygulama
(telefon, çağrı sistemi, yoğun bakım ünitesi girişinde görevli personel
vb.) yapılabilir.
94
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
3.2.2.13 Yoğun bakımlara ziyaret planlaması günde
en az 2 kez olmak üzere belirlenmelidir.
a) Hasta ziyaretleri, ziyaretçi sayısı hekim tarafından
belirlenmek kaydı ile günde en az iki kez olmak üzere
planlanmalıdır.
b) Ziyaretçilere; yoğun bakımda uymaları gereken kurallar, el
hijyeninin önemi konusunda bilgilendirilmeli ve yeterli el
hijyeni uygulaması yaparak girişleri sağlanmalıdır.
3.2.3 Hasta güvenliği ile ilgili gerekli düzenlemeler
yapılmış olmalıdır.
AMAÇ: Enfekte veya kolonize hastaların belirlenmesi, bu hastalardan
diğer hastalara, ziyaretçilere ve sağlık personeline mikroorganizmaların
bulaşmasının önlenmesi; hasta düşmelerinin önlenmesi
ve izlenmesinin sağlanması, hasta izolasyonu ve hasta kısıtlaması
ile ilgili düzenlemelerin yapılması; yangın ve diğer acil durumlarda
yoğun bakıma özgü alınması gereken önlemler ve düzenlemelerin yapılmasının
sağlanmasıdır.
3.2.3.1 İzolasyon önlemleriyle ilgili yazılı bir
düzenleme bulunmalıdır.
a) Hangi hastaların enfekte veya kolonize hastalar olduğu ve
hangi izolasyon önlemlerinin (standart önlemler, solunum
izolasyonuna yönelik önlemler, damlacık izolasyonuna yönelik
önlemler, temas izolasyonuna yönelik önlemler) uygulanması
gerektiği belirlenmelidir.
b) İzolasyon yöntemleri, endikasyonları ve uygulamalarına
ilişkin yazılı bir düzenleme bulunmalıdır.
c) İzolasyona karar verecek olan hekimin ve uygulamayı
takip edecek olan hemşirelerin görev ve sorumlulukları
belirlenmelidir.
95
3. Bölüm: Ameliyathane ve Yoğun Bakımlar
d) İzolasyon odası varsa, odanın giriş kapısına hangi izolasyon
yönteminin uygulandığını gösteren uyarıcı bir işaret
bulundurulmalıdır.
e) Konuyla ilgili tüm hemşirelere ve ilgili personeline eğitim
verilmeli ve bu eğitimler kayıt altına alınmalıdır.
3.2.3.2 Tedavi planı; ilaç adı, dozu, uygulama zamanı,
uygulama şekli ve veriliş süresini içerecek şekilde,
okunaklı olarak her bir hasta tabelasına hastanın
kendi hekimi tarafından yazılmalıdır.
a) Her hasta için belirlenmiş olan tedavi planı hastayı takip
eden hekim tarafından hasta kayıtlarına okunaklı şekilde
işlenmelidir. Tedavi planında ilacın dozu, uygulama şekli,
veriliş süresi (özellikle infüzyon uygulamalarında) ve zamanı
mutlaka belirtilmelidir.
b) Her tedavi planının altında hekim kaşesi ve imzası yer
almalıdır.
c) Hemşire ilaç uygulamasına geçmeden önce hekimin tedavi
planında yazılan şekilde ilacın dozunu, uygulama şeklini,
süresini ve zamanını tedavi defterine kaydetmeli daha sonra
kaydettiği planı kontrol ederek uygulamaya geçmelidir. Bu
doğrulama sürecine, hasta kimliğini doğrulama da dâhil
edilmelidir.
3.2.3.3 Düşmelerin önlenmesi ve izlenmesine yönelik
yazılı bir düzenleme olmalıdır
a) Düşmelerin önlenmesi ve izlenmesi amacıyla dokümante
edilmiş bir yazılı bir düzenleme bulunmalıdır. Doküman;
düşme risk faktörleri, düşme riskinin değerlendirilmesi,
düşme riski olan hastalar için alınması gereken önlemler,
genel olarak düşmeye yönelik önlemler, düşmelerin izlenmesi,
kısıtlama prosedürüne atıf vb. hususları içermelidir.
b) Düşme riskine yönelik genel önlemler belirlenmiş ve
96
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
uygulanıyor olmalıdır.
c) Düşme riski değerlendirmesi yapılarak düşme riski olan
hastalar tespit edilmeli ve hastanın risk düzeyine yönelik
önlemler alınmalıdır.
d) Tüm çalışanlara, konu ile ilgili uyum eğitimi ve hizmet içi
eğitim verilmeli ve kayıtları tutulmalıdır.
e) Düşmeler olay bildirim formu doldurularak bildirilmeli,
takibi ve analizi yapılarak gerekli düzeltici önleyici çalışmalar
başlatılmalıdır.
ÖNERİ:
• Genel önlemler; tuvaletlerde ve hasta odalarında tutunma
kolları bulunması, hasta odasında gereksiz eşyalar,
yerlerde kablo vs. bulundurulmaması, düşme riskinin
yüksek olduğu bölgelere uyarıcı tabela, resimler ile uyarı
levhaları konması, zeminlerin ıslak bırakılmaması,
merdiven korkuluklarının kontrolü, yürürken ayağın
takılabileceği çıkıntı, yükselti gibi engellerin giderilmesi,
zeminlerin kaygan olmayan malzeme ile döşenmesi,
yatak korkuluklarının kaldırılması, yatak frenlerinin
kapalı tutulması, hasta transferinde alınacak önlemlerin
belirlenmesi vb. olarak belirlenebilir.
• Düşme riski olan hastalar için alınacak önlemler;
hasta odasına ya da dosyasına işaretleme yapılması,
değerlendirmenin belli periyotlarla tekrarlanması, düşme
riski olan hastanın periyodik kontrolü, hasta yatağının
en düşük seviyede tutulması, yatak korkuluklarının
kaldırılması, postoperatif dönemde ilk mobilizasyonun
çalışan eşliğinde yapılması vb. önlemler olarak
belirlenebilir.
• Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi amacıyla broşürler,
birebir eğitim, bilgilendirme panoları vb. kullanılabilir.
• Düşme riski, sadece hasta güvenliği açısından değil, tesis
yönetimi ve güvenliği kapsamında da değerlendirilmeli,
alınacak önlemler ve olay bildirimi sadece hastaları değil,
çalışanlar, refakatçiler ve tesiste bulunan tüm kişileri
kapsamalıdır.
97
3. Bölüm: Ameliyathane ve Yoğun Bakımlar
3.2.3.4 Hasta kısıtlaması ile ilgili düzenlemeler
yapılmalıdır.
a) Hareket kısıtlaması (yatağa sabitleme) gereken hastaya
(bilinci kapalı ajite hasta, düşme riski yüksek hasta vb.)
ilişkin kısıtlama kriterlerin belirlenmesi, kısıtlanmış
hastanın takibi ve kısıtlılığın devamının değerlendirilmesi
ile ilgili yazılı bir düzenleme yapılmalıdır.
b) Hastaları yatağa sabitlemek gerektiğinde, bu hekimin kararı
ile imza ve tarih saat verilerek belirtilmelidir. Bu karar her
24 saatte bir yenilenmelidir.
3.2.3.5 Yangın ve diğer acil durumlarda yoğun bakıma
özgü alınması gereken önlemler ve düzenlemeler ile
ilgili yazılı bir düzenleme olmalıdır.
a) Yangın ve diğer acil durumlarda yoğun bakıma özgü alınması
gereken önlemler ve uygulamalar ile ilgili yazılı bir düzenleme
olmalıdır.
b) Bu düzenleme hastanenin diğer planları ile uyumlu
olmalıdır.
c) Hasta tahliyesi ve triaja yönelik protokoller bu dokümanlar
içinde yer almalıdır.
d) Genel hastane tatbikatları içinde yoğun bakıma yönelik
tatbikat da bulunmalıdır.
3.2.4 Yoğun Bakım ünitelerinde personel istihdamı
uygun şekilde yapılmış olmalıdır.
AMAÇ: Yoğun Bakım ünitelerinde yeterli hemşire istihdamının
ve sorumlu hemşirelerin yoğun bakım eğitim sertifikasına sahip
olmalarının sağlanmasıdır.
3.2.4.1 Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu hemşirelerinin
yoğun bakım eğitim sertifikası olmalıdır.
98
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
3.2.5 Organ bağışıyla ilgili gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
AMAÇ: Organ bekleyen hastaların sayısının her geçen gün arttığı
ülkemizde toplumun organ nakli konusunda bilinçlenmesinin ve
hastanelerin bu konuda yapılan çalışmalara daha aktif bir şekilde
katılımının sağlamasıdır.
3.2.5.1 Organ bağış birimi oluşturulmalıdır.
a) Hasta organ bağışı işlemi gerçekleşene kadar kendi hekimi
tarafından ve mümkünse yoğun bakım ünitesinde organların
korunması sağlanarak takip edilmelidir.
3.2.5.2 Hastanede organ bağışını teşvik edecek
etkinlik, afiş, broşür, vb çalışmalar yapılmalıdır.
a) Hastanede organ bağış birimi oluşturulmalıdır.
b) Organ bağışını teşvik edecek etkinlik, afiş, broşür, vb
çalışmalar yapılmalı ve hazırlanan afiş ve broşürler danışma,
hasta kayıt gibi birimlerde hastalara ulaştırılmalıdır.
3.2.5.3 Beyin ölümleri bölge koordinasyon merkezine
bildirilmelidir.
a) Hastanede beyin ölümleri ile ilgili süreç, sorumluları ve
yedekleri belirlenmelidir.
b) Sorumlular yoğun bakımlarında bulunan ve beyin ölümü
onayı almış olan vakaları en kısa zamanda bölge koordinasyon
merkezine bildirmeli ve bildirimi kayıt altına almalıdır.
c) Beyin ölümlerinin ve genel mortalite oranlarının istatistiği
yapılmalıdır.
NOT: Yoğun Bakım bulunan hastanelerde sorgulanacaktır.
99
3. Bölüm: Ameliyathane ve Yoğun Bakımlar
3.2.6 Yoğun bakım ünitelerinde klinik ve
yönetimsel süreçlere ilişkin performansın
değerlendirilmesine ve izlenmesine yönelik
çalışmalar yapılmalıdır.
AMAÇ: Yoğun bakım ünitelerinde, yoğun bakım tedavisi gerektiren
hasta gruplarının tanınmasını kolaylaştırmak, hastalık şiddetini
tespit ederek, bakım, tedavi ve takip stratejilerini belirlemek,
değişik zaman dilimleri içerisinde aynı yoğun bakımın performansınıdeğerlendirmektir.
3.2.6.1 Yoğun Bakım Ünitesine yatırılan her hasta,
uluslar arası kabul görmüş hastalık şiddetini belirleyen
skorlama sistemlerinden (APACHE II, SAPS II gibi)
biri kullanılarak değerlendirilmelidir.
a) Bu değerlendirme Yoğun Bakım Ünitesine yatırılan her hasta
için, ilk 24 saatteki en kötü değerleri baz alınarak yapılır.
b) Yoğun Bakım Ünitesi sorumlusu, 6 ayda bir hastalık şiddeti
skorlarının ortalamasını belirlemeli ve sonuçların analizini
yapmalıdır.
3.2.6.2 Yoğun Bakım Ünitesinde hasta yatış süreleri
ve tekrar yatış oranları kayıt altına alınmalı ve
ünite sorumlusu tarafından 6 ayda bir bu değerlerin
istatistiksel analizi yapılmalıdır.
3.2.6.3 Yoğun Bakımda klinik süreçlerin
değerlendirilmesine ve izlenmesine ilişkin
göstergelerin takibi yapılmalıdır.
Yoğun Bakım Ünitesinde;
a) Mortalite oranları,
b) Bası ülseri oranları,
c) Hastane enfeksiyon hızları,
100
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
d) İnvaziv araç ilişkili enfeksiyon hızları izlenmelidir.
NOT: Bası ülseri oranlarının takibi Yenidoğan ve Çocuk Yoğun