Akdeniz Sağlık

7. BÖLÜM
HASTANE DESTEK ÜNİTELERİ
7.1 DEPOLAR
7.1.1 Ana ve ara depolarla ilgili gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
AMAÇ: Hastane deposunda yer alan malzeme ve cihazların
kontrolünün sağlanması; hastane deposunda ki malzemelerin, içerikleri
nedeni ile meydana gelebilecek tehlikelere karşı korunması,
miatları göz önünde bulundurularak yapılacak bir yerleşim planının
hazırlanması ve hastane hizmet süreçlerinde aksama meydana gelmemesi
için kritik stok seviyelerinin belirlenmesidir.
7.1.1.1 Depolarda bulunan malzeme ve cihazlara ait
envanter bulunmalıdır.
NOT: Randomize olarak seçilen bir malzeme ve cihaz grubu için
mevcut bilgiler kontrol edilir.
7.1.1.2 Depolarda malzemeler için yerleşim planı
bulunmalıdır.
NOT: Malzemelerin plana uygun yerleştirildiği kontrol edilir.
7.1.1.3 Depolara gelen ilaç ve malzemelerde miat
göre yerleşim planı yapılmalıdır.
7.1.1.4 Depoda bulunan malzemelerin kritik
stok seviyeleri otomasyon sistemi üzerinden takip
edilmelidir.
NOT: Randomize olarak seçilen malzemeler için kritik stok seviyesi
kontrolü yapılmalıdır.
160
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
7.1.1.5 Stok uyarı seviyesi altına düşen malzemelerin
takibi ve zamanında temini için bir düzenleme
bulunmalıdır.
a) Kritik stok seviyesi altına düşen malzemeler takip
edilmelidir.
b) Kritik stok seviyesinin altına düşen malzemelerin temini için
yazılı bir süreç olmalıdır.
7.1.1.6 Depolarda Malzemenin özelliğine göre
nem ve sıcaktan korumasını sağlayacak sistemi
oluşturulmalıdır.
7.1.1.7 İlaç ve malzemeler, kullanım talimatlarında
belirtilen şartlarda (ısı, nem, ışık, vb.) muhafaza
edilmelidir.
a) Deponun koşullarına göre oluşabilecek risklere uygun
önlemler alınmalıdır.
b) Nem, ısı ve buzdolabı kontrolleri düzenli yapılmalı ve kayıt
altına alınmalıdır.
c) Malzemenin cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır.
d) Hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır.
161
7. Bölüm: Hastane Destek Üniteleri
7.2 MUTFAK VE ÇAMAŞIRHANE
7.2.1 Mutfakla ilgili gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
AMAÇ: Mutfak hizmetlerinin güvenli ve temiz bir şekilde sunulmasının
sağlanmasıdır.
7.2.1.1 Mutfakta yemek hazırlama ve yıkama yerleri
ayrı olmalı, yiyecek depolarının ısı, ışık ve nem
kontrolleri yapılmalıdır.
a) Mutfakta yemek hazırlama ve yıkama yerleri ayrı olmalıdır.
b) Yiyecek depolarının ısı ve nem kontrolleri yapılmalı ve kayıt
altına alınmalıdır.
7.2.1.2 Mutfakta çalışan personel maske, eldiven
ve bone gibi koruyucu ekipmanlar uygun şekilde
kullanmalıdır.
7.2.1.3 Mutfak taban ve duvarları, hijyenik şartlarda
yıkamaya ve dezenfeksiyona elverişli olmalıdır.
7.2.2 Çamaşırhane ile ilgili gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
AMAÇ: Çamaşırhanenin, hijyenik ortama sahip olmasının sağlanması;
enfeksiyonun önlenmesi açısından kirli çamaşırların kapalı
konteynırlarla taşınmasının sağlanmasıdır.
7.2.2.1 Çamaşırhanenin taban ve duvarları yıkamaya
elverişli olmalıdır.
162
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
7.2.2.2 Çamaşırların yıkama kurallarını içeren yazılı
bir düzenleme bulunmalıdır.
7.2.2.3 Kirli çamaşırların toplanması ve
çamaşırhaneye transferine ilişkin yazılı bir düzenleme
bulunmalıdır.
7.2.2.4 Kirli çamaşırlar kapalı konteynırlarla
çamaşırhaneye taşınmalıdır.
a) Hastanedeki tüm kirli çamaşırlar enfekte kabul edilmelidir.
b) Kirli çamaşırlar kapalı konteynırlarda taşınmalıdır.
NOT: Konteyner gerektirmeyen otomatik sistemler mevcut ise
çamaşır taşınma işlemi kapalı poşetler içinde yapılmalıdır. Otomatik
taşıma sistemine ait bacaların temizliği için düzenlemeler yapılmalıdır.
163
7. Bölüm: Hastane Destek Üniteleri
7.3 MORG
7.3.1 Morg ile ilgili gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
AMAÇ: Cenazelerin uygun şekilde muhafaza edilmesinin sağlanması;
varsa cenaze yıkama yerinde sıcak su bulunması ve cenaze
işlemlerinin genel hastane girişinden farklı yerde yapılmasının sağlanmasıdır.
7.3.1.1 Soğuk hava düzeni bulunan çelik, paket tipi
ölü muhafaza dolabı bulunmalıdır.
a) Yatak sayısı elliye kadar olan hastanelerde soğuk hava düzeni
bulunan ve en az iki kapasiteli çelik paket tipi ölü muhafaza
dolabı bulunur; artan her elli yatak için bir ölü muhafaza
dolabı ilave edilir.
b) Dolaplar çalışır durumda olmalıdır.
7.3.1.2 Cenaze yıkama yeri var ise, burada sıcak su
imkânı bulunmalıdır.
7.3.1.3 Ex olmuş kişinin muhafaza edildiği ve/veya
yıkandığı yerler her kullanımdan sonra dezenfekte
edilmelidir.
a) Dezenfeksiyonun nasıl yapılacağı konusunda yazılı bir
düzenleme bulundurulmalıdır.
7.3.1.4 Morg çıkışı hastanenin ana ve acil girişinden
ayrı olmalıdır.
164
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
165
8. Bölüm: Hasta Hakları
8. BÖLÜM
HASTA HAKLARI
8.1 HASTA HAKLARI
8.1.1 Hastane, hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve
şikâyetlerini değerlendirme sistemine sahip
olmalıdır.
AMAÇ: Hasta ve yakınlarının, sunulan sağlık hizmetine ilişkin
talepleri ve şikâyetlerinin değerlendirilmesinin sistematik bir biçimde
yapılması ve bu doğrultuda iyileştirme çalışmalarının yapılmasının
sağlanmasıdır.
8.1.1.1 Hasta hakları birimi görülebilecek ve
kolaylıkla ulaşabilecek bir yerde bulunmalıdır.
a) Hastanede “Hasta Hakları Birimi” kurulmuş ve gerekli
şartları taşıyan personel görevlendirilmiş olmalıdır.
b) Hasta ve yakınlarının öneri ve şikâyetlerinin
değerlendirildiğini ve varsa bu doğrultuda işlem yapıldığını
gösteren kayıtlar bulunmalıdır.
8.1.1.2 Hastane, hasta ve hasta yakınlarının
şikâyetlerini ve önerilerini kolaylıkla
ulaştırabilecekleri şikâyet ve öneri kutuları veya
benzeri imkanları sağlamalıdır.
a) Hastaların şikâyetlerini veya önerilerini kolaylıkla
ulaştırabilmesini sağlayacak şikâyet ve öneri kutuları veya
benzeri uygulamalar bulunmalıdır.
b) Poliklinik ve benzeri hizmet birimlerinde şikâyet ve öneri
kutuları bulunmalıdır.
166
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
8.1.1.3 Şikâyet-Öneri kutuları ile ilgili bir
değerlendirme komisyonu bulunmalıdır.
a) Değerlendirme komisyonunda, en az bir Hasta Hakları
Temsilcisi, Kalite Temsilcisi ve yönetimden bir kişi
bulunmalıdır.
b) Şikâyet ve öneri kutuları tutanakla açılmalıdır.
c) Görüş ve önerilerin periyodik olarak değerlendirildiği
raporlar olmalıdır. Ancak görüş ve öneriler tek tek ele alınıp
değerlendirilebilir.
d) Raporlar doğrultusunda yapılması planlanan iyileştirme
çalışmalarına dair kayıtlar tutulmalıdır.
8.1.2 Hastanede yaşlı ve engelli hastalar için gerekli
düzenlemeler yapılmalıdır.
8.1.2.1 Polikliniklerde ve hastanenin diğer
bölümlerinde engelliler için düzenlemeler (asansörler,
hastane içi ve dışı rampalar, engelli tuvaletleri,
otopark vb.) yapılmış olmalıdır.
a) Engelliler için yapılan düzenlemelerin işlevselliği sağlanmış
olmalıdır.
b) Polikliniklerde ve hastanenin diğer bölümlerinde, engellilere
tanınan öncelikleri belirten tabelalar kolaylıkla görülebilecek
yerlerde bulundurulmalıdır.
ÖNERİ:
• Ayrıca hasta kayıt ve danışma birimlerinde görme engelliler
için hazırlanmış hastane tanıtıcı broşürler bulundurulabilir.
• İşitme ve görme engelli vatandaşlar için karşılama ve yönlendirme
elemanı yardımı sağlanabilir.
167
8. Bölüm: Hasta Hakları
8.1.2.2 Yaşlılar ve engelli vatandaşlar için muayene
önceliği sağlanmalıdır.
a) Polikliniklerde yaşlılar ve engelli vatandaşların muayene
önceliğinin olduğunu belirten uyarıcı bir yazı bulunmalı ve
bu vatandaşlarımıza muayenede öncelik verilmelidir.
8.1.3 Hastane yönetimi, hastaların
bilgilendirilmelerine yönelik düzenlemeleri
yapmalıdır.
8.1.3.1 Hastane yönetimi tarafından, hastaların
kendilerine uygulanacak işlemler ile ilgili
bilgilendirilmelerine yönelik yazılı bir düzenleme
hazırlanmalıdır.
a) Hastaya uygulanacak işlemler için alınan bilgilendirilmiş
rıza ile ilgili yazılı bir politika belirlenmiş olmalıdır.
8.1.3.2 Yabancı hastaların bilgilendirilmeleri ve
rızalarının alınmasına yönelik yazılı bir düzenleme
bulunmalıdır.
8.1.4 Hekim seçme hakkının mevcut olduğunu
gösteren yazılar hastane girişinde, poliklinik
katında ve hastaların görebileceği yerlerde
bulundurulmalıdır.
NOT: Tüm branşlarda tek hekim çalışıyor ise bu standart karşılanmış
sayılır.
8.1.5 Hastanede hasta mahremiyetine önem verilmeli
ve gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
AMAÇ: Hasta mahremiyetinin sağlanmasıdır.
168
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
8.1.5.1 Poliklinik odasında muayene alanı
paravanla tam olarak ayrılmış olmalı ya da hasta
muayene sedyesinin etrafı ayaklı perde ile tam olarak
kapanabilen tasarımda olmalıdır.
NOT: Göz polikliniklerinde, hasta muayene odasına tek tek alınıyorsa
bu madde karşılanmış sayılır.
8.1.5.2 Poliklinik odasında hasta varken, odada
görevli personel dışında kimse (hasta yakını hariç)
bulunmamalıdır.
8.1.5.3 Birden fazla hastanın bulunduğu odalarda
hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler (perde,
paravan, vb.) bulunmalıdır.
a) Kullanılan perde veya paravanlar düzgün ve temiz
olmalıdır.
8.1.6 Refakatçi ve hasta yakınları için gerekli
düzenlemeler yapılmalıdır.
AMAÇ: Refakatçilerin hasta odalarında istirahat edebilmeleri
için gerekli düzenlemelerin yapılması ve hasta ziyaretlerinin bir plan
dahilinde gerçekleşmesinin sağlanmasıdır.
8.1.6.1 Refakatçilerin hasta odalarında istirahat
edebilmeleri için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
a) Her hasta başında refakatçinin dinlenebileceği, pozisyon
verilebilen bir koltuk olmalıdır.
8.1.6.2 Hasta ziyaretlerine ilişkin düzenleme
yapılmalıdır.
a) Hasta ziyaretlerine ilişkin planlama (ziyaret gün ve saatleri,
169
8. Bölüm: Hasta Hakları
uyulması gereken kurallar, hasta ziyaretine kapalı servisler
vb.) yapılmalıdır.
b) Hasta ve ziyaretçi güvenliği açısından uyulması gereken
kurallarla ilgili bazı dikkat çekici uyarılar (hasta yatağına
oturmayınız, yiyecek ve çiçek getirmek yasaktır vb.)
hasta odalarında veya uygun görülen diğer yerlerde
bulundurulmalıdır.
8.1.7 Hastalar için Bilgi Güvenliği Politikaları
tanımlanmalıdır.
AMAÇ: Hastaya ait bilgilerin mahremiyeti hususunda uyulması
gereken kuralları tanımlayarak hastalar için bilgi güvenliğinin
sağlanmasıdır.
a) Hasta bilgi güvenliği ile ilgili yazılı bir düzenleme
hazırlanmalıdır.
b) Hastanede kimin hangi yetkilerle ne tür verilere ulaşabileceği
tanımlanmalıdır.
c) Hastalarla ilgili, elektronik ya da yazılı her türlü kaydın
(hasta ile ilgili sözlü bilgi, yazılı bilgi, tıbbi müdahaleler, ön
tanı, teşhisler, grafik imajları, fatura gibi) kim tarafından ve
hangi tarihte girildiği saptanabilmelidir.
d) Hastaların klinik kayıtlarına yalnızca konu ile ilgili
olarak yetkilendirilmiş kişinin ulaştığını denetleyen süreç
izlenebilmelidir.
e) Hasta kayıtlarının yedeklenmesi ile ilgili süreç (kim
tarafından, ne zaman yapılacağı, nerede saklanacağı vb.)
tanımlanmış olmalıdır.
8.1.8 Hastane, hastanın bakımı, kişisel değerleri
ve inançları ile ilgili taleplerini karşılamaya
yönelik yazılı bir düzenlemeye sahip
olmalıdır.
170
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
171
9. Bölüm: Hasta ve Çalışan Güvenliği
9. BÖLÜM
HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
9.1 HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
9.1.1 Hasta güvenliği için düzenlemeler yapılmalıdır.
AMAÇ: Üst yönetimin liderliğinde hasta güvenliği uygulamalarının
yürütülmesi, yetki ve sorumluluklarının tanımlanması için bir
ekip kurulması; ilgili çalışmaların ve sonuçlarının etkin bir şekilde
izlenmesi ve değerlendirilmesidir.
9.1.1.1 Hasta güvenliği planı/programından sorumlu
bir ekip bulunmalıdır.
a) Hasta güvenliği konusunda ekip tarafından bir plan/program
hazırlanmalıdır.
b) Ekip, düzenli aralıklarla toplanmalı, çalışmalarını ve yapılan
toplantıları kayıt altına almalıdır.
c) Hasta güvenliği konusunda yaşanan olumsuzluklar ve
yapılan düzeltici ve önleyici faaliyetler veya iyileştirmeler
kayıt altında olmalıdır.
9.1.1.2 Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili
programlarda; odaklanılacak temel süreçlerin takibi
ile ilgili her bir konu için en az 2 indikatör belirlenmeli
ve bu indikatörlerle ilgili hedefler tespit edilmelidir.
a) Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili programda izlenecek
süreçler (ilaç güvenliği, cerrahi güvenlik, enfeksiyonların
kontrolü gibi) belirlenmelidir.
b) Süreçlerden en az 3’ü için takip ve değerlendirmede
kullanılacak olan indikatörler ve bu indikatörlerle ilgili
172
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
hedefler tespit edilmelidir.
c) İndikatörler düzenli olarak takip edilerek değerlendirilmeli
ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır. Bu çalışmalar
kayıt altına alınmalıdır.
ÖRNEK:
i. Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik çalışmalar
için kullanılacak indikatörler:
• Prosedür spesifik cerrahi alan enfeksiyonu hızı
• Santral venöz katetere bağlı bakteriyemi hızı
• Ventilatör ilişkili pnömoni hızı
• Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu hızı
ii. Radyoloji Tetkiklerinin Güvenliği ile ilgili çalışmalar için
kullanılacak indikatörler:
• Yanlış hasta, yanlış tetkik, yanlış çekim, yapılmaması gereken
çekim (hamile hastaya çekim yapılması gibi) sayılarının takibi
• Radyolojik işlemler sonrası gelişen komplikasyonların takibi
9.1.1.3 Doğru hastaya, doğru işlemlerin
yapılmasını sağlamaya yönelik yazılı bir düzenleme
bulunmalıdır.
a) Bu yazılı dokümanda, hasta kimlik tanımlayıcıları
uygulamasına ilişkin kurallar (hastanın ilk kabul edildiğinde
hangi renk bilekliğin takılacağı, hastanın durumunda
değişiklik olduğunda nasıl bir yolun izleneceği; hasta ve
ailesinin bu bileklikler konusunda bilgilendirilmesinin
nasıl yapılacağı; hasta kayıtlarında/oda kapılarında vs.
renkli uyarı verilecekse, bu uyarıların bilekliklerdeki
renklerle uyumluluğu ile ilgili kuralların neler olacağı gibi)
bulunmalıdır.
b) Hastanın yatışı yapıldıktan sonra ve yatarak takip edildiği
süre boyunca hasta kimlik bilekliği takılmalıdır.
c) Hastaya; tanı, tedavi, tedaviye hazırlık veya tedavi takibi
173
9. Bölüm: Hasta ve Çalışan Güvenliği
için yapılacak her türlü işlemde hasta kimliği aktif iletişim
tekniği ile doğrulanmalıdır.
d) Hastanın kolunda başka bir sağlık kuruluşuna ait bileklik
varsa, çıkarılarak hastanenin hazırlamış olduğu talimata
uygun olan bileklikle değiştirilmelidir.
9.1.1.4 Doğru hastaya, doğru işlemlerin yapılmasını
sağlamaya yönelik kimlik tanımlayıcıları (hasta kimlik
bilekliği) kullanılmalıdır.
a) Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama işleminde hasta
kimlik bilekliği kullanılmalıdır.
b) Hasta kimlik tanımlama işleminde kullanılan barkotlu hasta
bilekliğinde;
• Protokol numarası (kalın ve büyük punto)
• Hastanın T.C. kimlik numarası,
• Hasta adı– soyadı,
• Doğum tarihi (gün–ay–yıl),
• Doğum yeri
Parametrelerinden en az 3 tanesi bulunmalıdır.
c) Yatışı yapılan hastalar için beyaz, alerjik hastalar için kırmızı
renkli hasta kimlik bilekliği kullanılmalıdır.
d) Doğum öncesi yatış işlemlerinde iki bileklik hazırlanır ve
bunlardan birisi doğumdan sonra bebeğin koluna dolaşımı
engellemeyecek, bebeği rahatsız etmeyecek ve çıkmayacak
şekilde takılır. Bebeğin bilekliğinde; annenin adı ve soyadı,
bebeğin doğum tarihi ve annenin protokol numarası
bulunmalıdır. Cinsiyetin karışmaması için erkek çocuklara
mavi kız çocuklara pembe kol bandı uygulanır.
ÖNERİ: Hasta bileklikleri çevre ve birey sağlığı açısından uygun
olan Polietilen Tereftalat (PET) materyalden üretilmiş olmalıdır.
174
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
9.1.1.5 Sağlık personelinin tümü hasta kimlik
tanımlayıcılarının kullanımı ve doğru hastaya doğru
işlemlerin yapılmasının sağlanması konusunda
eğitilmelidir.
a) Eğitimler kayıt altına alınmalıdır.
9.1.1.6 Hastanede mavi kod uygulaması
yapılmalıdır.
a) Mavi kod uygulaması ile ilgili yazılı bir düzenleme
hazırlanmalıdır.
b) Mavi kod sorumluları belirlenmeli ve bu sorumlular konu ile
ilgili eğitilmelidir.
c) Mavi kod sorumluları acil müdahale ekipmanına sahip
olmalıdır.
d) Yılda en az 4 kez tatbikat yapılmalı, tatbikatta ne kadar süre
içinde olay yerine ulaşıldığına dair kayıt tutulmalıdır.
e) Müdahale yapıldıktan sonra mavi kod sorumlusu tarafından
olay bildirim formu doldurularak kalite birimine teslim
edilmelidir.
f) Mavi kod ekibi olay yerine en geç 3 dakika içerisinde
ulaşmalıdır.
ÖNERİ:
• Büyük ve dağınık hastanelerde mavi kod butonu ile bağlantılı
çağrı cihazı veya benzeri ekipman vasıtasıyla mavi kod sorumluları
ile irtibat sağlanabilir.
• Hastane fiziki şartlarını göz önünde bulundurarak farklı bir
sistem de kullanabilir. Burada amaç, en kısa sürede ilk müdahalenin
sağlanmasıdır (anons, çağrı cihazı v.s).
175
9. Bölüm: Hasta ve Çalışan Güvenliği
9.1.1.7 Hastanede pembe kod uygulaması
yapılmalıdır.
a) Hastane Müdürünün sorumluluğunda başhemşire veya
başhemşire yardımcısı, servis hemşiresi, teknik servis
elemanı, güvenlik amiri ve güvenlik elemanlarından oluşan
bir pembe kod ekibi oluşturulur.
b) Ekip elemanlarının görev tanımları hastane yönetimince
yapılır.
c) Yılda en az 4 kez tatbikat yoluyla gerekli eğitim
verilmelidir.
d) Hastane sınırları içinde gelişebilecek olan tüm çocuk kaçırma
olaylarını kapsar.
e) Anne ve babası ayrı yada ailevi sorunları olduğuna dair bilgi
verilmiş bebeklerin farkındalığının ortaya konulması için
gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
9.1.1.8 Sözel orderlerin doğrulanmasına yönelik
yazılı bir düzenleme bulunmalıdır.
a) Sözel orderlerın doğrulanmasına yönelik yazılı bir düzenleme
; sözel olarak alınan orderın bir yere not edilmesi, tekrar
okunarak doğrulanması, hasta kimliğinin doğrulanması, ilgili
hekimin en geç ne kadar süre içinde onaylaması gerektiği
(nihai kayıt süresi) gibi konuları kapsamalıdır.
b) Bu yazılı düzenleme ile ilgili hemşire ve hekimlere eğitim
verilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
NOT: Hekimin yazılı istemi olmaksızın hastalara ilaç uygulanmamalıdır.
Zorunlu hallerde ve acil durumlarda sözel istem alınabilir.
Hekim belirlenen süre içinde orderını kayda geçirmelidir.
ÖNERİ: Sözel orderların gerektiğinde geriye dönük takibi için
telefon kayıt modülü kullanılabilir.
176
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
9.1.1.9 Advers etki bildirimi konusunda yazılı bir
düzenleme olmalıdır.
a) Hastanede farmakovijilans irtibat noktası sorumlusu
belirlenmelidir.
b) Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki özgeçmişi
Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirilmelidir
ve bu bilgiler güncel olmalıdır.
c) Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler, sağlık mesleği
mensupları tarafından 15 gün içinde TÜFAM’a elektronik
raporlama veya “advers etki bildirim formu” doldurularak
faks veya posta yoluyla bildirilmelidir.
d) Advers etki bildirim formu tüm klinik/servis ve poliklinik vb.
alanlarda bulunmalıdır.
NOT: A1 Grubu Özel Hastanelerde değerlendirilecektir.
9.1.2 Çalışan güvenliği için düzenlemeler
yapılmalıdır.
AMAÇ: Hastanede çalışan güvenliği ile ilgili gerekli düzenlemelerin
yapılması; belirlenen programın yürütülmesinin sağlanması
ve personelin iş güvenliğine yönelik farkındalığının artırılmasıdır.
9.1.2.1 Çalışan güvenliği plan/programından
sorumlu bir ekip oluşturulmalıdır.
a) Bu ekip hastanede çalışan güvenliği ile ilgili mevcut durumu
tespit etmeli, personel için olası riskleri belirlemeli, düzeltici
ve önleyici faaliyet planları yapmalı ve bu planları hastane
idaresi ile birlikte gerçekleştirmelidir.
b) Personele konu ile ilgili hizmet içi eğitim düzenlenmeli ve bu
eğitimler kayıt altına alınmalıdır.
177
9. Bölüm: Hasta ve Çalışan Güvenliği
9.1.2.2 Kesici ve delici alet yaralanmalarını önlemeye
yönelik düzenleme yapılmalı ve meydana gelen
yaralanmalar takip edilmelidir.
a) Kontamine kesici ve delici alet yaralanmalarında yapılacak
işler ile ilgili tanımlanmış bir süreç olmalıdır.
b) Bu tür yaralanmalar belirlenen ekip tarafından takip edilerek
kayıt altına alınmalıdır.
c) Hastanede kesici ve delici aletlerin atılacağı özel
kutular bulundurulmalı, kutuların uygun kullanımı ve
uzaklaştırılması sağlanmalıdır.
d) Hastanede kesici ve delici alet yaralanmalarını en aza
indirmek için personele planlanmış eğitimler verilmelidir.
e) Kesici ve delici alet yaralanmalarını önlemeye yönelik
güvenlik önlemleri alınmalıdır.
9.1.2.3 Riskli bölümlerde çalışan personelin sağlık
taramaları düzenli olarak yapılmalıdır.
a) Hasta ve çalışan güvenliği açından riskli bölümler tanımlanmalı
ve bu bölgelerde çalışan personelin sağlık taramaları düzenli
olarak yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
9.1.2.4 Yüksek riskli bölümlerde çalışan personelin
güvenliklerini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
a) Tedavi hizmetleri Genel Müdürlüğü “Antineoplastik
(Sitotoksik) İlaçlarla Güvenli Çalışma Rehberi (2004) ve
Antineoplastik İlaç Hazırlama Merkezi Kurulması (2005)” ile
ilgili genelge kapsamındaki hususlar yerine getirilmelidir.
b) Etilen oksitin kullanıldığı sterilizasyon ünitesinde çalışan
personelin korunmasına yönelik önlemler (gaz maskesi,
gaz ölçümü yapabilen dedektörler, doğru havalandırma vb.)
alınmalıdır.
178
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
c) Radyasyon yayan cihazlarla çalışılan birimlerde çalışan
personelin güvenliğini sağlamaya yönelik tüm önlemler
(dozimetre takipleri, düzenli sağlık taramaları, kurşun yelek
vb.) alınmalı ve uygulanmalıdır.
9.1.2.5 Kan veya vücut sıvısının damlama/sıçrama
riskinin olduğu tüm hasta bakım ve müdahale
bölgelerinde kişisel koruyucu ekipman (nem bariyerli
elbise, eldiven, yüz maskesi) bulundurulmalıdır.
a) Kan veya vücut sıvısının damlama/sıçrama riskinin olduğu
tüm hasta bakım ve müdahale bölgelerinde kişisel koruyucu
ekipman bulundurulmalıdır.
b) Nem bariyerli elbise, N95 solunum maskesi gibi özellikli
malzemeler, hastanenin hizmet verdiği hasta spektrumu göz
önüne alınarak enfeksiyon kontrol komitesinin saptadığı belli
birim/birimlerde bulundurulabilir. Bu durumda diğer birimler
bu malzemeleri gerektiğinde nasıl temin edeceği hususunda
enfeksiyon kontrol komitesi tarafından bilgilendirilmelidir.
9.1.3 El hijyeni programı uygulanmalıdır.
AMAÇ: Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesinde
en önemli uygulamalardan biri olan el hijyeninin sağlanması ve bu
uygulamayla hasta ve çalışan güvenliğinin temin edilmesidir.
9.1.3.1 El hijyeni için program hazırlanmalıdır.
a) Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından, hasta ve çalışan
güvenliğini sağlamak amacı ile el hijyeni konusunda program
veya plan hazırlanmalıdır.
b) El hijyeni programı kapsamında el hijyeni ile ilgili sorumlu
veya sorumlular belirlenmelidir.
179
9. Bölüm: Hasta ve Çalışan Güvenliği
9.1.3.2 Tüm personele el hijyeni konusunda yılda en
az bir kez eğitim verilmelidir.
a) Tüm personele el hijyeni konusunda yılda en az bir kez eğitim
verilmelidir.
b) Eğitimler; mesleki kategorilere göre planlanmalı, el hijyeninin
önemi, el hijyeni endikasyonları, el hijyeni sağlama yöntemleri,
eldiven kullanımı ile ilgili kurallar, el antiseptikleri ile ilgili
genel bilgiler, alkol bazlı el antiseptiklerinin yanıcı özelliği ve
alınması gerekli güvenlik önlemleri gibi konuları da içerecek
şekilde detaylandırılmalıdır.
c) Yukarıdaki konuları da içeren eğitim dokümanları ve
katılımcılar ile ilgili kayıtlar bulunmalıdır.
ÖNERİ: Otomasyon sistemi kullanılarak personele el yıkamasını
hatırlatan uyarıcı mesajlar otomasyon sistemi kullanılarak gönderilebilir.
9.1.3.3 Sağlık hizmeti verilen alanlarda alkol bazlı el
antiseptik solüsyonu bulunmalıdır.
a) Sağlık hizmeti verilen her yerde; hasta bakımı yapılan
alanlarda* (tüm hasta odaları, pansuman odaları, poliklinik
odaları, yoğun bakım üniteleri, yeni doğan ünitesi, hemodiyaliz
ünitesi, doğumhane, acil, Laboratuvar, otopsi salonu, vb.)
el hijyeni sağlanabilir olmalıdır. Bu alanlarda el antiseptik
solüsyonları bulunmalı (Dünya Sağlık Örgütü’nün tavsiyesi
alkol bazlı el antiseptik solüsyonlarıdır) ve kullanılıyor
olmalıdır.
b) Her hasta başında el antiseptik solüsyonu bulunmalıdır.
Kliniklerde iki yatak arasında bir adet bulunabilir.
ÖNERİ: DSÖ, her sağlık personelinin cebinde taşıyabileceği
büyüklükte alkol bazlı el antiseptik solüsyon şişelerinin bulunmasını
tavsiye etmektedir.
180
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
9.1.3.4 Birimlerden hastane deposuna yapılan el
antiseptik solüsyonu iç istemleri düzenli periyotlarla
takip edilmelidir.
a) El hijyeni programı sorumluları tarafından, el antiseptik
solüsyonu iç istemleri her birim için düzenli periyotlarla (en
az 3 ayda bir) takip edilmeli ve kayıtları tutulmalıdır.
b) Sorumlular, gerekli gördüklerinde birimlerle ilgili iyileştirme
faaliyetleri yapmalıdırlar.
ÖNERİ:
• Sorumlular, birimlere, istem miktarları ile ilgili geri bildirimlerde
bulunabilir, gerekli gördüklerinde el hijyeni eğitimlerini birime
özgü olarak tekrarlayabilirler.
• Gerekli gördükleri birimlerde uyum düzeyini artırmaya yönelik
bazı çalışmalar yapılabilir:
• Eğitim
• Kurumsal ortamın geliştirilmesi (hatırlatma çalışmaları, posterler
gibi)
• İdari yaptırım ve ödüller
• Sağlık çalışanlarının cilt bakımını kolaylaştırmak ve desteklemek
• Bireysel ve kurumsal düzeyde aktif katılımı sağlamak
• Personel yetersizliğini ve yoğun iş yükünü önlemek gibi
9.1.3.5 Personelin görebileceği alanlarda el hijyeni
uygulamasını anlatan bilgilendirici materyal (resimli
tabela, grafik, yazı, talimat vb.) bulunmalıdır.
a) Personel ve hastaların görebileceği alanlarda el
antiseptiklerinin uygulanması ile ilgili bilgilendirici materyal
(resimli tabela, grafik, yazı vb.) bulunmalıdır.
b) Hasta bakımı yapılan alanlarda, ‘El Hijyeni İçin 5 Durum
(Endikasyon) Kuralı asılı olmalıdır.
181
9. Bölüm: Hasta ve Çalışan Güvenliği
9.1.3.6 El Hijyeni İçin ‘5 Durum (Endikasyon)
Kuralı Gözlem Formu’ ile her üç ayda bir çalışanlar
üzerinde gözlem yapılmalı ve sonuçları kayıt altına
alınmalıdır.
a) “5 Durum Endikasyon Kuralı Gözlem Formu”* ile aşağıda
belirtilen esaslara göre belirlenen sayıda çalışan üzerinde
gözlem yapılmalı ve sonuçları kayıt altına alınmalıdır:
i. 0-50 yatak kapasiteli hastanede en az 20 personel
ii. 50-100 yatak kapasiteli hastanede en az 30 personel
iii. 100-250 yatak kapasiteli hastanede en az 40 personel
iv. 250 ve üzeri yatak kapasiteli hastanede en az 50 personel
b) Gözlemlenecek olan personel örneklemi, her klinikte gözlem
yapılması sağlanacak şekilde belirlenmelidir.
* Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı
Web adresinde yer alan Örnek Uygulamalar Rehberinde bu form, formun
nasıl kullanılacağı ve nasıl değerlendirileceğine ilişkin kurallar
mevcuttur.
182
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
183
10. Bölüm: Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi
10. BÖLÜM