Akdeniz Sağlık

ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE
ÖNLENMESİ
10.1 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ
10.1.1 Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan
enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine
yönelik bir düzenleme olmalıdır.
AMAÇ: Sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen enfeksiyon
hastalıklarının önlenmesi, problemli bölümlerin saptanması, salgınların
zamanında tespit edilip kontrol altına alınması; bölümlere
göre hastane enfeksiyon oranlarının tespit edilerek ilgili birimlere ait
kontrol tedbirlerinin oluşturulması, bu tedbirlerin uygulanması ve
değerlendirilmesi sürecine ilgili birim çalışanlarının da katılımlarının
sağlanması; hastanede en sık yapılan ve cerrahi alan enfeksiyonu açısından
en çok risk taşıyan ameliyat tipi ile ilişkili enfeksiyonların takibinin
yapılması ve gerekli önlemlerin alınmasının sağlanması; tüm
hastanelerimizde enfeksiyon kontrolü ile ilgili uygulamalarda doğru
standardın yakalanması ve uygulama birliğinin sağlanmasıdır.
10.1.1.1 Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan bir
enfeksiyon kontrol ve önleme programı olmalıdır.
a) Program; EKK’nin tanımı ve çalışma alanlarını, sürveyans
kapsamını ve enfeksiyon kontrolü ile ilgili yazılı düzenlemeleri
içermelidir.
b) Tespit edilen hastane enfeksiyon sonuçlarına göre hastane
veya birim bazında hedefler belirlenmeli, gerekli düzeltici ve
önleyici faaliyetler başlatılmalı ve her yılın sonunda hedeflere
ne ölçüde ulaşıldığı değerlendirilip, yıllık çalışma raporunda
bu değerlendirmelere yer verilmelidir.
184
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
10.1.1.2 Enfeksiyon kontrol ve önleme programının
sorumluları bulunmalıdır.
a) Her hastane ‘Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol
Yönetmeliği’ne göre Enfeksiyon Kontrol Komitesi üyelerini
belirlemedir.
b) Enfeksiyon Kontrol Komitesinin görev tanımları yapılmalı
ve sorumlulukları belirlenmelidir.
10.1.1.3 Hastane enfeksiyonlarının rutin sürveyansı
ve analizi yapılmalı ve kayıtları tutulmalıdır.
a) Enfeksiyon Kontrol komitesi sürveyans verilerini haftalık
ve aylık olarak izlemelidir. Hastane enfeksiyon sürveyansı
sonuçlarına göre hastane veya birim bazında düzeltici ve
önleyici faaliyetler başlatılmalı ve sonuçlar kayıt altına
alınmalıdır.
10.1.1.4 Bölümlere göre hastane enfeksiyon
hızları, 3 ayda bir ilgili bölümlere iletilmek üzere
raporlanmalıdır.
a) Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları,
etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporu
hazırlanmalı ve ilgili bölümlere iletilmek üzere yönetime
verilmelidir.
b) Enfeksiyon Kontrol Komitesince ilgili birimlerin (enfeksiyon
açısından sorun tespit edilen birimler) sorumlularının alınacak
önlem ve yapılacak işlemlerde yer almaları sağlanmalıdır.
185
10. Bölüm: Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi
10.1.1.5 Hastanede, tüm erişkin ve yenidoğan yoğun
bakım ünitelerinde diğer sağlık hizmeti ile ilişkili
enfeksiyonların (servis sürveyansı) yanında invaziv
araç ilişkili enfeksiyonların sürveyansı da yapılıyor
olmalıdır.
a) Tüm erişkin ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde invaziv
araç ilişkili sürveyans yapılıyor olmalıdır.
b) Enfeksiyon Kontrol komitesi sürveyans verilerini haftalık ve
aylık olarak izlemelidir. Gerektiğinde birim bazında düzeltici
ve önleyici faaliyetler başlatılmalı ve sonuçlar kayıt altına
alınmalıdır.
10.1.1.6 En az 3 ameliyat tipine özel cerrahi alan
enfeksiyonu (CAE) sürveyansı yapılıyor olmalıdır.
NOT: Özel Cerrahi Dal Hastanelerinin (Göz Hastanesi, Ortopedi
Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi vb.) bir ameliyat
tipine özel cerrahi alan enfeksiyonu surveyansı yapması yeterlidir.
10.1.1.7 Hastanede enfeksiyon kontrol komitesinde
görevli enfeksiyon kontrol hemşiresi Sağlık Bakanlığı
tarafından verilen Enfeksiyon Kontrolü ile ilgili
eğitimlere katılmış ve gerekli sertifikayı almış
olmalıdır.
10.1.1.8 İzolasyon önlemleriyle ilgili bir yazılı bir
düzenleme bulunmalıdır.
a) Hangi hastaların enfekte veya kolonize hastalar olduğu ve
hangi izolasyon önlemlerinin (standart önlemler, solunum
izolasyonuna yönelik önlemler, damlacık izolasyonuna
yönelik önlemler, temas izolasyonuna yönelik önlemler)
uygulanması gerektiği belirlenmelidir.
b) İzolasyon yöntemleri, endikasyonları ve uygulamalarına
ilişkin yazılı bir düzenleme bulunmalıdır.
186
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
c) İzolasyona karar verecek olan hekimin ve uygulamayı
takip edecek olan hemşirelerin görev ve sorumlulukları
belirlenmelidir.
d) İzolasyon odasının giriş kapısına hangi izolasyon
yönteminin uygulanacağını gösteren yazılı bir düzenleme
bulundurulmalıdır.
e) Konuyla ilgili tüm hemşirelere ve servis personeline eğitim
verilmeli ve bu eğitimler kayıt altına alınmalıdır.
10.1.1.9 İhtiyaç duyulan hallerde ve yerlerde çalışan
personel için kişisel koruyucu ekipman ve malzeme
(sabun, dezenfektan, vb.) bulunmalıdır.
a) Hastaya tanı, tedavi ve bakım uygulamaları yapılan birimlerde
(pansuman odaları, yoğun bakım üniteleri, yeni doğan
ünitesi, hemodiyaliz ünitesi, doğumhane, acil, Laboratuvar,
otopsi salonu, morg vb.) el antiseptik solüsyonları, sabun,
kağıt havlu, eldiven, maske, gözlük ve koruyucu önlük/elbise
bulunmalıdır.
b) Hava yolu ile bulaş ihtimali (tüberküloz, suçiçeği, kızamık,
SARS, yaygın zoster enfeksiyonu vb.) olan hastalara hizmet
verilen birimlerde solunum maskeleri (N95 vb.) olmalıdır.
c) Sözü geçen koruyucu ekipman ve malzemeler 24 saat
ulaşılabilir olmalıdır.
ÖNERİ: N95 solunum maskesi, koruyucu gözlük ve koruyucu
önlük/elbise hastanenin hizmet verdiği hasta spektrumu göz önüne
alınarak depoda bulundurulmalıdır. Diğer birimler bu malzemeleri
gerektiğinde nasıl temin edecekleri konusunda EKK tarafından bilgilendirilmelidir.
187
10. Bölüm: Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi
10.1.2 Hastanede, antibiyotik kullanımı ile ilgili
politikaları belirlemek ve uygulamak üzere
gerekli çalışmalar yapılıyor olmalıdır.
AMAÇ: Türkiye’de sağlık kurumlarımızda doğru antibiyotik
kullanımının sağlanması ve antibiyotiklere direnç gelişiminin önlenmesi
amacı ile; hastanede, doğru ve uygun antibiyotik kullanımına
yönelik politikaların belirlenmesi, lokal direnç verilerinin takip edilmesi
ve belirlenen politikaların klinik pratikteki sonuçlarının izlenmesidir.
10.1.2.1 Enfeksiyon Kontrol Komitesi’nin içinde bir
antibiyotik kontrol ekibi oluşturulmalıdır.
a) Enfeksiyon Kontrol Komitesi bünyesinde bir antibiyotik
kontrol ekibi (AKE) bulunmalıdır.
b) AKE’nin görev, yetki ve sorumlulukları belirlenmelidir.
10.1.2.2 Antibiyotik Kontrol Ekibi tarafından
“Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik
Profilaksi Rehberi” hazırlanmalıdır.
a) Antibiyotik kontrol ekibi (AKE), bilimsel esaslar ışığında,
lokal direnç verilerini de göz önüne alarak antibiyotik
kullanım politikalarını belirlemeli ve bilimsel gelişmeleri
takip ederek gerektiğinde bu politikaları değiştirmelidir.
b) EKK üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları,
etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporunu
hazırlamalı ve ilgili bölümlere iletilmek üzere yönetime
bildirmelidir.
c) AKE, hastaneye satın alınacak antibiyotiklerin çeşit ve
miktarları ile ilgili görüş ve önerilerini, ilgili satın alma
sürecinde hastane yönetimine sunmalı ve kayıt altına
almalıdır. Hastane yönetimi konuyla ilgili olarak AKE’nin
görüş ve önerilerini dikkate almalıdır.
188
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
d) Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanının
onayı ile reçete edilebilen antibiyotikler ve bu ilaçlar
yazılırken uyulması gereken kurallar sağlık uygulama tebliği
esaslarına göre hazırlanmalı ve uygulanması sağlanmalıdır.
e) İlgili branş uzmanları ile birlikte cerrahide profilaktik
antibiyotik kullanımı için hastane politika ve protokolleri
belirlenmelidir.
10.1.2.3 Antibiyotik Kontrol Ekibi (AKE) tarafından
antibiyotik kullanım politikalarının klinik pratikteki
sonuçları izlenmeli ve Enfeksiyon Kontrol Komitesi
toplantılarında sunulmalıdır
a) AKE tarafından antibiyotik kullanım politikalarının klinik
pratikteki sonuçları (uygulanan politikanın antibiyotik
direnç paternleri üzerindeki etkisi, cerrahi profilakside doğru
kullanım oranlarındaki artış gibi) izlenmelidir.
b) Bu sonuçlar belirli aralıklarla Enfeksiyon Kontrol Komitesi
toplantılarında sunulmalıdır.
10.1.3 Enfeksiyon Kontrol Komitesi hastane temizliği
ile ilgili politikaların belirlenmesinde aktif rol
alıyor olmalıdır.
AMAÇ: Hasta, hasta yakını ve hastane çalışanları için sağlıklı
bir ortam oluşturmak ve çevre sağlığını korumak amacıyla uyulması
gereken temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon kurallarının belirlenmesi
ve uygulanmasının temin edilmesi; ayrıca bu kuralların
enfeksiyon kontrol komitesince değerlendirilmesini sağlayarak ortak
bir hastane politikası oluşturulmasıdır.
189
10. Bölüm: Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi
10.1.3.1 Hastane için hazırlanan temizlik, sterilizasyon
ve dezenfeksiyon kurallar enfeksiyon kontrol
komitesince onaylanmalıdır.
a) Hastane genelindeki tüm temizlik, dezenfeksiyon ve
sterilizasyon işlemleri ile ilgili kuralları belirleyen dokümanlar
enfeksiyon kontrol komitesince bilimsel yeterliliği ve hastane
koşullarına uygunluğu açısından değerlendirilmeli ve
onaylanmalıdır.
b) Temizlik personeline bu konuda eğitim verilmeli, gerekli
görüldükçe bu eğitimler tekrarlanmalı ve kayıt altına
alınmalıdır.
10.1.3.2 Hastanedeki özel alanların (ameliyathane,
yoğun bakım, Laboratuvar, kuvöz içi, hasta odası vb.)
temizlik kuralları belirlenmeli ve uygulanmalıdır.
a) EKK tarafından enfeksiyon açısından özellikli alanlar
(ameliyathane, yoğun bakım, yeni doğan ünitesi, hemodiyaliz
ünitesi, doğumhane, Laboratuvar, kemik iliği nakli yapılan
hastaların odaları, solid organ nakli yapılan hastaların
odaları, nötropenik hasta odaları, izolasyon odaları, otopsi
salonu, vb.) belirlenmelidir.
b) Bu alanlara yönelik temizlik kuralları EKK tarafından
onaylanmalıdır.
c) Temizlik personeline özel alanların temizliği konusunda eğitim
komitesi tarafından eğitim verilmeli, gerekli görüldükçe bu
eğitimler tekrarlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
NOT: Bu özel alanlarda temizlik personelinin eğitimlerinin yeterliliği
değerlendiriciler tarafından sorgulanabilecektir.
190
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
10.1.4 Sterilizasyon ünitesi hizmet sunumu için
gerekli şartları karşılamalıdır.
AMAÇ: Enfeksiyon kontrolünde önemli yeri olan dezenfeksiyon,
dekontaminasyon ve sterilizasyon işlemleri ile ilgili tüm süreçlerin
etkin ve kontrollü bir şekilde yürütülmesinin ve kayıt altına alınmasının
sağlanmasıdır.
10.1.4.1 Sterilizasyon ünitesi işleyişi ile ilgili yazılı
bir düzenleme bulunmalıdır.
a) Sterilizasyon ünitesi işleyişinin aşamalarını (aletlerin;
kullanım alanından transferi, ön-temizlik ve
dekontaminasyonu, hazırlık ve bakım alanına taşınması,
sayımı-bakımı ve kontrolü, paketlenmesi, steril edilmesi,
depolanması, kullanım alanına kadar sterilliği korunarak
transferi) kapsayan yazılı bir düzenleme bulunmalıdır.
b) Yazılı düzenleme, enfeksiyon kontrol komitesince
değerlendirilerek onaylanmalıdır.
10.1.4.2 Sterilizasyon ünitesinde her aşamada
yapılanlar sürekli ve düzenli olarak kayıt altına
alınmalıdır.
a) Sterilizasyon ünitesi işleyişi basamaklarında (aletlerin
transfer işlemleri, ön temizlik ve dekontaminasyonları,
sterilizasyon işleminin gerçekleştiğine ilişkin kanıtlar)
yapılanlar sürekli ve düzenli olarak kayıt altına alınmalıdır.
191
10. Bölüm: Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi
10.1.4.3 Sterilizasyon ünitesinde kirli alanlar ile
diğer alanlar ve paketleme, depolama alanları ayrı
olmalıdır.
a) Sterilizasyon ünitesinde kirli alanlar ile diğer alanlar ve
paketleme, depolama alanları ayrı olmalıdır.
b) Ünite içerisinde yönlendirme levhaları ve acil çıkış işaretleri
asılı olmalıdır.
10.1.4.4 Sterilizasyon ünitesinin ortam sıcaklığı ve
nem oranı takibi yapılmalı ve değerlerin uygun olması
sağlanmalıdır.
a) Sterilizasyon ünitesinin ortam sıcaklığı ve nem oranı takibi
yapılmalı ve bu değerlerin bilimsel standartlara uygun olması
(sıcaklık 18-22°C, nem % 35-60) sağlanmalıdır.
10.1.4.5 Sterilizasyon işlemi sırasında indikatörlerin
kontrolü tam olarak yapılmalıdır.
a) Sterilizasyon cihazlarının bakım ve kalibrasyonları düzenli
olarak yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
b) Program döngüsü ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır.
c) Buhar otoklavları için her gün cihaz boşken ve sterilizasyon
işlemine başlamadan önce Kaçak (Leak) testi, Bowie-& Dick
testi uygulanmalı ve kayıtları tutulmalıdır.
d) İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi
için mutlaka her paket üzerinde işlem indikatörü (maruziyet
bantları) kullanılmalıdır.
e) Her sterilizasyon çevriminde her bir paketin içi ISO sınıf 4, 5
veya 6 indikatör ile kontrol edilmelidir.
f) Bu indikatörler ameliyathanede açılıp değerlendirildikten
sonra ameliyatında kullanıldığı hastanın dosyasına
yapıştırılmalıdır.
192
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
g) Sterilizasyon yöntemine göre uygun periyotlarla biyolojik
indikatör kullanılmalıdır (Buharlı basınç sterilizasyonunda
her otoklav için haftada en az bir kez; implant steril edilecek
olan her çevrimde; otoklavlara bakım, onarım, kalibrasyon
yapıldıktan sonraki ilk çalıştırmada)
10.1.4.6 Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon ile
ilgili araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili
diğer demirbaş ve sarf malzemelerin alımlarında;
ilgili komisyonlar EKK’nin yazılı olarak görüşlerini
almalıdır.
ÖNERİ: EKK Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon ile ilgili bir
ekip oluşturabilir.
193
11. Bölüm: Tesis Yönetimi ve Güvenlik
11. BÖLÜM
TESİS YÖNETİMİ VE GÜVENLİK
11.1 TESİS YÖNETİMİ VE GÜVENLİK
11.1.1 Hastane bina turları yapılıyor olmalıdır.
AMAÇ: Hastane yönetimince, tesis güvenliği ile ilgili aksaklıkların
tespiti ve konunun yerinde denetiminin sağlanmasıdır.
11.1.1.1 Bina turlarını yapacak sorumlular belirlenmiş
olmalıdır.
a) Bina turlarını yapacak ekip içinde; başhekim, hastane
müdürü, başhemşire, kalite temsilcisi ve varsa işletme
mühendisi bulunmalıdır.
NOT: Hastanenin büyüklüğü, hizmet verilen seviye, kalite hedefleri
ve branş dağılımına göre başhekim tarafından uygun görülen elemanlar
ekibe dahil edilmelidir. Hastanenin tüm teknik personelinin
turlara katılması tercih edilir.
11.1.1.2 Bina turlarının nasıl yapılacağına dair
düzenleme bulunmalıdır.
a) Genel olarak turların kapsamı, periyotları, planları,
sorumluları, kayıtlarının nasıl tutulacağı ve düzeltici-önleyici
faaliyetlerin kimler tarafından yapılacağı, ana bina, varsa
bağlı ek bina ya da binaları da göz önünde bulundurularak
belirlenmiş olmalıdır.
194
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
11.1.1.3 Bina turları sonucunda tespit edilen sorunların
(bakım, onarım, işleyiş ile ilgili aksaklıklar vb.)
giderilmesi amacıyla bir faaliyet planı yapılmalıdır.
a) Bina turları ile ilgili alınan kararlar/tespit edilen
uygunsuzluklar kayıt altında olmalıdır.
b) Belirlenen sorunlar ile ilgili düzeltici-önleyici faaliyet planları
yapılmalı ve uygulanmalıdır.
c) Tesisin bakım ve onarımları düzenli olarak yapılmalıdır.
11.1.2 Hastane yerleşkesinde gerekli çevre
düzenlemesi yapılmış olmalıdır.
AMAÇ: Hastaneye ait alanlarda yapılacak düzenlemelerle hasta
ve yakınlarının hastane yerleşkesinde oturma ve otopark gibi ihtiyaçlarının
karşılanması ve hastaneye ait alanların temiz tutulmasının
sağlanmasıdır.
11.1.2.1 Hastane yerleşkesinde oturma alanları
bulunmalıdır.
a) Hastanenin kendi koşullarına uygun şekilde konumlandırılmış
oturma alanları bulunmalıdır.
11.1.2.2 Araç trafiği (park, geliş-gidiş vb.) için gerekli
düzenleme yapılmalıdır.
a) Hastanenin otopark ihtiyacı çevre şartlarına ve hastane
koşullarına uygun bir şekilde yapılandırılmış olmalıdır.
b) Araçların hastane içerisindeki geliş ve gidiş alanları sürekli
ulaşıma açık olmalıdır.
c) Hastaneye araç giriş-çıkışının kontrollü olmasını sağlayan
bir sistem bulunmalıdır.
195
11. Bölüm: Tesis Yönetimi ve Güvenlik
11.1.2.3 Çevre temizliğine yönelik yazılı bir düzenleme
bulunmalıdır.
a) Yazılı düzenlemeye göre yapılan çevre temizliği, hastane
temizlik kontrol komitesi tarafından belirlenen aralıklarla
kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
11.1.3 Hastanenin tesis güvenliğine ilişkin
düzenlemeler uygulanıyor olmalıdır.
AMAÇ: Acil durum ya da afet gibi olayların gelişmesi halinde,
çalışanların ve hastaların can güvenliklerinin korunması ile ilgili detaylı
bir planın hazırlanması ve bu planla ilgili tatbikatların yapılması;
acil durum ve afetlere yönelik gerekli tedbirlerin alınması ve ilgili
sorumlu/sorumluların afet yönetimi eğitimi almalarının sağlanmasıdır.
11.1.3.1 Acil durum ve afet planı ile ilgili gerekli
düzenlemeler yapılmalıdır.
a) Acil durum ve afet planı yapılırken hastanenin özgün
koşulları, önemli komşulukları, mevki ve kapasitesi göz
önünde bulundurulmalıdır (örneğin 1. derece deprem
bölgesinde bulunan hastane planlarında depreme öncelik
verilmesi gibi)
b) Oluşturulan plan, acil durumlar için koruyucu önlemleri,
erken teşhis ve tespiti, kontrolü, hafifletme ve tesisten
emniyetli kaçışı kapsamalıdır.
c) Bu plana ilişkin gerekli görevlendirmeler yapılmalı,
görevlendirmeler yılda en az bir kez güncellenmelidir.
d) Birimlerde acil durumda görev alacak personelin yedekleriyle
birlikte sorumluluğu belirlenmelidir. (yedeği ve kendisi aynı
anda hastane dışında olamaz)
e) Acil durum ve afet planında görevli personele yılda en az bir
kez teorik eğitim verilmeli ve bu eğitimlere ilişkin kayıtlar
196
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
bulunmalıdır.
f) Bu plan ile ilgili, tüm hastane çalışanlarının katıldığı, yılda
en az bir uygulamalı tatbikat yapılmalıdır.
NOT: İlgili personele acil durum ve afet planında görev ve sorumluluğunun
ne olduğu sorulabilir.
ÖNERİ: Gönüllü ekipler kurulabilir.
11.1.4 Hastanede yangın yönetimi ile ilgili gerekli
düzenlemeler yapılmalıdır.
AMAÇ: Yangından ve yola açabileceği zararlardan korunmaya
yönelik düzenlemelerin yapılmasıdır.
11.1.4.1 Acil durum ve afet planında yangın için yazılı
bir düzenleme bulunmalıdır.
a) Yazılı düzenleme;
• yangın risklerinin azaltılmasını,
• tesiste ya da bitişik yapılarda inşaat varsa yangın risklerinin
değerlendirilmesini,
• yangın ve dumanın erken tespitini,
• yangın ve duman içeriğinin zayıflatılmasını,
• yangın ve diğer acil durumlarda tesisin emniyetli
boşaltılmasını içermelidir.
11.1.4.2 Hastane, yangın erken uyarı sistemlerini
düzenli olarak test edip sonuçlarını kayıt altına
almalıdır.
a) Tüm dedektörler adreslenebilir olmalıdır.
b) Dedektörler kesintisiz güç kaynağından beslenmelidir.
c) Yangın algılama ve söndürme sistemleri hastane tarafından
belirlenen aralıklarla denetlenip, test edilip, bakımı
yapılmalıdır.
197
11. Bölüm: Tesis Yönetimi ve Güvenlik
d) Sistem ve ekipmanların bakımları, test ve denetimleri kayıt
altına alınmalıdır
NOT: Değerlendiriciler kornaları sessiz konuma getirerek değerlendirebilir.
11.1.4.3 Yangın ve bina tahliye tatbikatları periyodik
olarak yapılmalı (en az yılda bir kez) ve görüntü
kayıtları bulunmalıdır.
11.1.4.4 Acil durumlarda hastanenin her birimine
duyurulabilecek ve gerektiğinde hastane içerisindeki
herkesi ve ilgilileri uyarabilecek bir alarm (siren, anons,
ses ve ışık sistemleri vb.) sistemi bulunmalıdır.
a) Sesli yangın uyarı cihazlarının seslerinin, binada başka
amaçlarla kullanılan sesli uyarıcılardan ayırt edilebilecek
özellikte olması gerekir.
11.1.4.5 Yangın çıkış levhaları hastane içinde uygun
yerlere ve görülebilecek şekilde yerleştirilmelidir.
a) Yangın çıkış levhaları (koşan adam vb.) ilgili yönetmeliklere
uygun nitelikte olacak şekilde hazırlanmalı; uygun yerlere,
görülebilecek şekilde bulundurulmalıdır.
b) Yangın çıkışları ve yangın tüplerini gösteren kat planı
bulunmalıdır.
11.1.4.6 Yangın çıkış levhaları gece veya elektrik
kesildiğinde de görülebilecek özellikte olmalıdır.
a) Yangın çıkış levhaları karanlıkta da görülebilecek özellikte
olmalıdır.
b) Yangın merdivenlerinde yedek aydınlatma sistemleri
bulunmalıdır.
198
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
11.1.4.7 Yangın çıkışlarına erişim kolay olmalı ve
çıkışlarda herhangi bir engel bulunmamalıdır.
a) Yangın çıkış kapıları içerden panik barlı olmalıdır. Dışarıdan
açılmamalıdır.
b) Yangın çıkışlarının önü eşyalarla kapalı olmamalıdır.
c) Kaçış merdivenlerinin duvar, tavan ve tabanında hiçbir
yanıcı malzeme kullanılmamalıdır.
d) Bütün kaçış yolları ve kaçış merdivenleri aydınlatılmalıdır.
e) Yönlendirme işaretleri her noktadan görülebilecek şekilde
olmalıdır.
f) Kaçış yollarında yönlendirme işaretleri dışında, kaçış yönü ile
ilgili tereddüt ve karışıklık yaratabilecek hiçbir ışıklı işaret
veya nesne bulundurulmamalıdır.
g) Yangın veya benzeri bir acil durumda bina içindekileri haberdar
etmek için sesli ve ışıklı uyarı cihazları bulunmalıdır.
ÖNERİ: Yangın merdiveni betonarme olmalıdır.
NOT:
• Zihinsel engelli, tutuklu veya ıslah edilenlerin barındığı, yetkili
personeli sürekli görev başında olan ve yangın veya diğer acil durumlarda
kullanıcıları nakledecek yeterli imkânları bulunan yerlerde
kilit kullanılmasına izin verilir.
• Tek katlı hastanelerde yangın merdiveni aranmaz.
11.1.4.8 Yangın söndürücülere erişim kolay
olmalıdır.
a) Yangın söndürücüler uygun yerlerde ve uygun sayıda
olmalıdır.
b) Otoparklarda, depolarda, tesisat dairelerinde ve
benzeri yerlerde ayrıca tekerlekli tip söndürme tüpü
bulundurulmalıdır.
c) Taşınabilir söndürme tüpleri için, söndürücünün duvara
bağlantı asma halkası duvardan kolaylıkla alınabilecek ve
199
11. Bölüm: Tesis Yönetimi ve Güvenlik
zeminden asma halkasına olan uzaklığı kolay ulaşılabilecek
bir yükseklikte olmalıdır.
d) Yangın dolabı bulundurulmalıdır. Dolabın içindeki ekipman
sağlam olmalıdır.
11.1.4.9 Yangın söndürücülerinin bakım ve kontrolleri
düzenli olarak yapılmalıdır.
a) Söndürme tüpleri altı ayda bir kontrol edilmelidir.
b) Söndürme tüplerinin yıllık genel bakımları yapılmalıdır.
c) Yangın söndürücülerin (tüp veya sprink) kontrollerinin
yapıldığına ilişkin kayıtlar bulunmalıdır.
11.1.5 Hastanede tesis bakım işlemleri ile ilgili gerekli
düzenlemeler yapılmalıdır.
AMAÇ: Hastanenin tesis bakım planlarının oluşturulmasının
ve asansörlerin, havalandırma sisteminin ve kazan dairelerinin denetimi
ve bakımının düzenli olarak yapılmasının sağlanmasıdır.
11.1.5.1 Asansörlerin bakımları, asansör bakım planı
çerçevesinde düzenli olarak yapılmalıdır.
11.1.5.2 Hastanenin havalandırma sisteminin
denetimi ve bakımı düzenli olarak yapılmalı ve kayıt
altına alınmalıdır.
11.1.5.3 Hastane elektrik sistemlerinin denetimi ve
bakımı düzenli olarak yapılmalıdır.
11.1.5.4 Elektrik şebekesi dışında hastanenin elektrik
ihtiyacını karşılayacak jeneratör bulunmalıdır.
a) Jeneratör ruhsatları bulunmalıdır.
b) Jeneratörlerin bakım ve onarım kayıtları mevcut olmalıdır.
ÖNERİ: Otomasyona bağlanması önerilir.
200
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
11.1.5.5 Elektrik sistemleri ile ilgili gerekli güvenlik
önlemleri alınmış olmalıdır.
a) Hastanenin tüm prizleri hasta güvenliğini tehlikeye
sokmayacak şekilde sağlam olmalıdır.
b) Açıkta elektrik kabloları bulunmamalıdır.
c) Çocuk servislerinde çocuklar için priz koruması olmalıdır.
11.1.5.6 Hastane medikal gaz sistemlerinin denetimi
ve bakımı düzenli olarak yapılmalıdır.
11.1.5.7 Sıkıştırılmış gaz konteynırları sabitlenmiş
olmalı ve periyodik kontrolleri yapılmalıdır.
11.1.6 Tıbbi cihazların (teşhis, tedavi, müdahale,
ölçme ve izleme cihazları) kalibrasyon işlemleri
ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
AMAÇ: Hastanede bulunan tıbbi cihazların ölçümlerinde güvenilirliğin
sağlanması ve korunması için kalibrasyon işlemlerinin düzenli
olarak yapılmasıdır.
11.1.6.1 Tıbbi cihazların kalibrasyon işlemleri düzenli
olarak yapılıyor olmalıdır.
a) Hastanede bulunan tıbbi cihazlar (defibrilatör, EKG
cihazı, tansiyon aleti, etüv vb.) için bir kalibrasyon planı
bulunmalıdır.
b) Kalibrasyon sorumlusu belirlenmelidir.
c) Kalibrasyon hizmeti öncelikle dahili kalibrasyon sistemi
kurarak hastane içerisinde yapılmalıdır. Dahili kalibrasyon
sisteminin kurulmasının ekonomik olmadığı durumlarda
tıbbi cihazların kalibrasyonları izlenebilirliği temin edilmiş
güvenilir kuruluşlar tarafından yaptırılmalıdır.
d) Kalibrasyon kayıtları düzenli olarak tutulmalıdır. Cihazların
201
11. Bölüm: Tesis Yönetimi ve Güvenlik
kalibrasyon sertifikaları kullanıcıları tarafından kolay
erişilecek yerlerde muhafaza edilmelidir.
e) Cihazlar üzerinde kalibrasyon tarihleri ve gelecek kalibrasyon
tarihlerini içerir kalibrasyon etiketleri bulunmalıdır.
f) Tıbbi cihazların bakım ve kalibrasyon işlemleri
konusunda cihazı kullanan personelin de bilgilendirilmesi
sağlanmalıdır.
11.1.7 Atık yönetimi için gerekli düzenlemeler
bulunmalıdır.
AMAÇ: Atıkların yönetimi ile ilgili yazılı bir düzenlemenin
bulunması, bu düzenleme ile ilgili olarak; hastanenin tıbbi atıklarının
toplanılmadan önce depolanması için geçici depolama ünitesinin
kurulması; atıklardan kaynaklı enfeksiyöz ajanların bulaşmasının
engellenmesi; atıkların kaynağında ayrıştırılması; tıbbi atık taşıma
araçlarının temizliği ve bakımının sağlanması, taşıyıcıların düzenli
sağlık kontrollerinin yapılmasıdır.
11.1.7.1 Atıkların yönetimi ile ilgili yazılı bir
düzenleme olmalı ve bu düzenleme ilgili tüm
birimlerde bulunmalıdır.
11.1.7.2 Tıbbi atık deposu bulunmalıdır.
a) ‘Tıbbî Atıkların Kontrolü Yönetmeliği’ hükümlerine uygun
olarak, mevzuatın öngördüğü şartları taşıyan tıbbi atık
deposu kurulmalıdır.
b) Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 28.11.2007 tarih ve
24639 sayılı 2007/100 sayılı genelgesinde belirlenen şartlar
karşılanmalıdır.
202
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
11.1.7.3 Tıbbi atık deposunun temizliği periyodik
olarak yapılmalıdır.
a) Atık deposunun periyodik olarak temizliği yapılmalı ve
kayıtları tutulmalıdır.
11.1.7.4 Tıbbi ve diğer atıkların kaynağında
ayrıştırılarak (mavi, siyah, kırmızı çöp torbaları, iğne
atık kutuları vb) toplanması, taşınması ve depolanması
sağlanmalıdır.
a) İlgili mevzuatın öngördüğü şartları karşılayacak şekilde
servislerde tıbbi atık ve diğer atıkların ayrıştırma işlemleri
yapılmalıdır.
11.1.8 Tehlikeli maddelerle ilgili gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
AMAÇ: Hastanede mevcut olan tehlikeli madde ve atıkların
kontrolünün sağlanması; hastanede bulunan tehlikeli maddelerin
(kimyasallar, kemoterapötik ajanlar, radyoaktif malzeme ve atıklar,
zararlı gaz ve buharları) kullanımı, kontrolü, depolanması, taşınması,
imhasına yönelik süreçleri içeren bir planın oluşturulmasının sağlanmasıdır.
11.1.8.1 Tehlikeli madde ve atıkların envanteri
bulunmalıdır.
11.1.8.2 Tehlikeli maddelerin kullanımı ve kontrolüne
yönelik yazılı bir düzenleme olmalıdır.
a) Tehlikeli maddelerin (kimyasallar, kemoterapötik ajanlar,
radyoaktif malzeme ve atıklar, zararlı gaz ve buharları)
kullanımı, kontrolü, depolanması, taşınması, imhası
hakkında süreçleri içeren plan bulunmalıdır.
203
11.1.9 Hastanenin güvenli ve kesintisiz su ihtiyacını
karşılamak üzere gerekli düzenlemeler
bulunmalıdır.
AMAÇ: Su kesintisi durumunda hizmetin aksamasının önlenmesi;
düzenli su numune kontrolleri ile hasta ve personel güvenliğinin
sağlanmasıdır.
11.1.9.1 Hastanenin su deposu olmalıdır.
ÖNERİ: Su deposu galvanize ve paslanmaz çelikten olmalıdır.
11.1.9.2 Su depolarının bakımı düzenli olarak
yapılmalı ve kayıtları mevcut olmalıdır.
11.1.9.3 Su numune kontrolleri düzenli olarak
yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
11.1.10 Dışarıdan alınan destek hizmetler uygun
şekilde denetlenmeli ve denetim kayıtları
bulunmalıdır.
AMAÇ: Hastanede hizmet alımlarının denetimlerinin sağlanmasıdır.
11.1.10.1 Belirli periyotlarla dışarıdan alınan destek
hizmetlerin (temizlik, yemek, çamaşır, otomasyon
gibi) yerinde denetimleri yapılmalı ve kayıt altına
alınmalıdır.
a) Denetimler kuruluş tarafından haberli ve habersiz yapılmalı
ve yapılan düzenli denetimlerin kayıtları olmalıdır.
11. Bölüm: Tesis Yönetimi ve Güvenlik
204
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
11.1.11 Hastanenin genel temizliği ile ilgili gerekli
düzenlemeler yapılmalıdır.
AMAÇ: Hastane temizliğinin ve kontrollerinin düzenli ve uygun
şekilde yapılmasının sağlanmasıdır.
11.1.11.1 Hastanenin genel temizliğinden sorumlu bir
temizlik komitesi belirlenmelidir.
a) Hastane yönetimi, hastanenin genel temizliğinden sorumlu
bir temizlik komitesi belirlemelidir.
b) Komite belirlediği aralıklarla, hastanedeki tüm alanların
temizliklerini düzenli olarak kontrol etmeli ve denetimleri
kayıt altına almalıdır