Akdeniz Sağlık

SAĞLIK BAKANLIĞINA BAĞLI SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA
KALİTEYİ GELİŞTİRME VE PERFORMANS DEĞERLENDİRME YÖNERGESİ

BİRİNCİ BÖLÜM
Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

Amaç
Madde 1- (1) Bu Yönergenin amacı, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli ve verimli sağlık hizmet sunumunun sağlanması maksadıyla sağlık kurum ve kuruluşlarının kurumsal performansının ölçülmesine yönelik olarak ölçülebilir ve karşılaştırılabilir performans, kalite ve diğer kriterler ile hizmet sunum şartlarının belirlenmesi ve halkın görüşlerinin bu sürece yansıtılması suretiyle kurumsal performansa katkısı olan personelin teşvik edilmesine ilişkin esasları düzenlemektir.

Kapsam
Madde 2- (1) Bu Yönerge; Sağlık Bakanlığına bağlı olmak üzere birinci basamak sağlık kuruluşları (aile hekimliğine geçilen illerdeki birinci basamak sağlık kuruluşları hariç) ile ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını kapsar.

Dayanak
Madde 3- (1) Bu Yönerge, 13/12/1983 tarihli ve 181 Sayılı Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 43 üncü maddesi ile 12/05/2006 tarihli ve 26166 Sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 5 inci maddesinin (öö) bendine dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar
Madde 4- (1) Bu Yönergede geçen;
a) Bakanlık: Sağlık Bakanlığını,
b) Kurum: Bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını,
c) Kuruluş: Aile hekimliğine geçilen illerdeki birinci basamak sağlık kuruluşları hariç olmak üzere, İl sağlık müdürlüğü bünyesindeki sağlık grup başkanlıkları, sağlık merkezleri, sağlık ocakları, sağlık evleri, 112 acil sağlık istasyonları, halk sağlığı laboratuarları, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, dispanserler ve benzeri birinci basamak sağlık hizmeti sunan kuruluşları,
ç) 1. dönem: Ocak, Şubat, Mart, Nisan aylarını,
d) 2. dönem: Mayıs, Haziran, Temmuz, Ağustos aylarını,
e) 3. dönem: Eylül, Ekim, Kasım, Aralık aylarını,
f) Dönem: birinci, ikinci ve üçüncü dönemlerin her birini,
g)Tabip: Kurum ve kuruluşlarda görevli uzman ve pratisyen tabipler ile diş tabiplerini,
ğ) Kurumsal performans katsayısı: Bu Yönergede gösterilen usul ve esaslara göre hesaplanan ve Yönetmelik çerçevesinde göre kurum ve kuruluşlarda dağıtılabilecek döner sermaye tutarının belirlenmesinde kullanılacak olan katsayıyı,
h)Yönetmelik: Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmeliği,
ı) Müdürlük: İl Sağlık Müdürlüklerini,
i) Müşavirlik: Bakanlık Basın ve Halkla İlişkiler Müşavirliğini,
j) Koordinatörlük: İl Performans ve Kalite Koordinatörlüklerini,
ifade eder.

İKİNCİ BÖLÜM
İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğü, Kurum Performans ve Kalite Birimi

İl performans ve kalite koordinatörlüğü
Madde 5- (1) İl genelindeki kurum ve kuruluşlarda performans ve kalite yönetimi uygulamalarını koordine etmek, izlemek ve değerlendirmek amacıyla müdürlük bünyesinde il performans ve kalite koordinatörlüğü kurulur. Koordinatörlüğün görevlerini yürütebilmesi için müdürlükçe uygun fiziki mekan, araç-gereç ve teknik donanım sağlanır ve yeterli sayıda personel görevlendirilir.

İl performans ve kalite koordinatörü
Madde 6- (1) Sağlık müdürünce sağlık müdür yardımcılarından birisi il performans ve kalite koordinatörü olarak görevlendirilir.

İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğünün görevleri
Madde 7- (1) İl performans ve kalite koordinatörlüğünün görevleri şunlardır:

a) İldeki kurum ve kuruluşların performansa dayalı ek ödeme uygulamalarını takip etmek ve gerektiğinde istatistikleri Bakanlığa ulaştırmak veya ulaştırılmasını sağlamak,
b) İlde hasta ve hasta yakınları memnuniyeti anket çalışmalarını koordine etmek, gerektiğinde anketleri yapmak veya yaptırmak,
c) İldeki kurumların kurum alt yapı ve süreç değerlendirme formlarının doldurulmasını sağlamak,
ç) İl sağlık müdürü adına kurum ve kuruluşların kalite yönetimi uygulamalarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve koordinasyonu görevini yürütmek,
d) İldeki kurum ve kuruluşlarda kalite yönetimi uygulamalarının desteklenmesi ve geliştirilmesi için çalışmalar yapmak, bu konudaki uygulamaların yaygınlaşmasını sağlamak,
e) Kurum ve kuruluşlardan gelen formları incelemek, değerlendirmek ve Bakanlığa göndermek,
f) İl genelindeki kurum ve kuruluşların kalite yönetimi uygulamalarındaki gelişmelerini, bilgi ve birikimlerini paylaşmalarını sağlamak üzere toplantılar organize etmek, toplantı raporlarının tutulmasını sağlamak,
g) Görevleri dâhilinde seminer, konferans gibi etkinliklere katılmak, güncel ve mesleki yayınları izlemek ve ilgili yerlere duyurmak,
ğ) İl performans ve kalite koordinatörlüğü bünyesinde arşiv oluşturmak.

Kurum performans ve kalite birimi
Madde 8- (1) Kurumlarda, 9 uncu maddede belirlenen görevleri yerine getirmek üzere kurum performans ve kalite birimi kurulur.
(2) Birim, her kurumda baştabip veya baştabibin görevlendireceği bir baştabip yardımcısının sorumluluğunda, hastane müdürü veya yardımcısı, başhemşire ile kalite ve performans temsilcisi olmak üzere en az dört kişiden oluşur. Baştabip tarafından sağlıkta performans ve kalite uygulamaları konusunda deneyimli bir personel performans ve kalite temsilcisi olarak görevlendirilir. Performans ve kalite birimi bu Yönergede belirlenen görevleri yerine getirmek üzere kendi içinde görev dağılımını yapar.

Kurum performans ve kalite biriminin görevleri
Madde 9- (1) Kurumlarda, bu Yönergeye ekli (1) sayılı listede yer alan Kalite Geliştirme Kriterleri ve ekli (2) sayılı listede yer alan Altyapı ve Süreç Değerlendirme Ölçütleri çerçevesinde kurumu bu kriterler ve ölçütlere uygun hale getirmek, yapılması gereken iş ve işlemleri tespit etmek, süreçleri iyileştirmek, bunları kurum amirine raporlamak ve bu Yönerge’ye ekli (4) sayılı anket uygulama ilkeleri çerçevesinde ekli (3) sayılı standart anket setini uygulamak ve ayrıca ekli (5) sayılı kurum verimlilik katsayısını tespit etmek üzere kurum performans ve kalite birimi kurulur.
Birim, performans ve kalite çalışmalarının karar ve yürütme organı olarak çalışır. Performans ve kalite birimi kurumun ihtiyaçları doğrultusunda çalışma usul ve esaslarına ilişkin prensipleri oluşturur. Kurumun ihtiyaçları doğrultusunda performans ve kalite geliştirme çalışmalarını yürütmek üzere takım, ekip, komite, kalite çemberi gibi çalışma grupları oluşturulabilir.
(2) Kurum performans ve kalite biriminin görevleri şunlardır;
a) Kurumun performans ve kalite yönetimi uygulamaları konusundaki politika ve stratejilerini belirlemek,
b) Kurumun performans ve kalite hedeflerini belirlemek, bu hedeflerin gerçekleştirilmesi için gerekli çalışmaları planlamak, organize etmek, izlemek ve değerlendirmek,
c) Hasta bakım kalitesinin ve kurumsal performansın geliştirilmesi amacıyla gerekli tüm kaynakların planlanması, temini ve yönetilmesini sağlamak,
ç) Kurumun süreçlerini tanımlamak, süreç sorumlularını tespit etmek ve bu süreçlerin iyileştirilmesinde rol alacak ekiplerin oluşmasını sağlamak,
d) Kurumdaki mevcut sorunları tespit etmek, öncelik sırasına koymak ve bu doğrultuda süreç iyileştirme çalışmaları yapmak ve yapılmasını sağlamak,
e) Kalite ekiplerinde görev alacak personelin ihtiyaç duydukları eğitimleri planlamak ve bu eğitimleri almalarını sağlamak,
f) Kalite iyileştirme ekiplerinin yürüttüğü çalışmaları değerlendirmek ve desteklemek,
g) Kurumun ulaştığı kalite düzeyini saptamak amacıyla ölçütler geliştirmek ve elde edilen veriler sonucunda çalışmaları yönlendirmek,
h) Kurum çalışanlarının performans değerlendirmesinin yapılmasını sağlamak ve bu değerlendirme sonucunda eğitim gibi uygun faaliyetlerde bulunmak,
ı) Kurum çalışanlarının bu faaliyetlere katılımını sağlamak amacıyla gerekli teşvik mekanizmaları oluşturmak,
i) Kurumlarda, EK-1 ve EK-2’deki kriterler ve ölçütler çerçevesinde çalışmalar yapmak,
j) Bu Yönergeye EK-4’deki Anket Uygulama İlkeleri çerçevesinde EK-3’de yer alan standart anket setini uygulamak ve EK-5’deki sayılı kurum verimlilik katsayısını belirlemek,
k) Kalite ekipleri ve birimler tarafından hazırlanan dokümanları kontrol etmek ve yayımlamak,
l) Performans ve kalite yönetimi çalışmaları konusunda il performans ve kalite koordinatörlüğü ile diğer hastaneler ve kamu kuruluşlarıyla iletişim ve işbirliği içinde olmak,
m) Performansa dayalı ek ödeme verilerini Bakanlığa ulaştırmak veya ulaştırılmasını sağlamak.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Kurum Değerlendirme Kriterleri ve Katsayıları

Kurum muayeneye erişim katsayısı
Madde 10- (1) Kurum muayeneye erişim katsayısı; kurumlarda poliklinik hizmetlerinde aktif olarak kullanılan ve her tabip için ayrı olarak tefriş edilmiş olan oda sayısı ile aktif kullanılan diş üniti sayısı toplamının, tabip sayısına bölünmesi sonucu bulunur. Ağız ve diş sağlığı merkezlerinde oda sayısı hesaplamada kullanılmaz. Tabip sayısı; klinik şef ve şef yardımcıları, anestezi, laboratuar, acil servis/poliklinik ve idari hizmetleri yürüten tabipler ile yoğun bakım, yenidoğan, yanık, diyaliz, kanser erken teşhis tarama ve eğitim merkezi gibi tıbbi bölümlerde sürekli çalışan tabipler ve temel tıp bilimleri uzmanları dışındaki tabiplerin toplamıdır.
(2) Muayeneye erişim katsayısı hesaplamasında kullanılan tabip odası ve tabip sayısı dönemin son haftası esas alınarak hesaplanır.
(3) Muayeneye erişim katsayısı, (1) den büyük ise (1) kabul edilir.

Kurum altyapı ve süreç değerlendirme katsayısı
Madde 11- (1) İl performans ve kalite koordinatörlüğü EK-2’de yer alan Kurum Alt Yapı ve Süreç Değerlendirme Formunu ilde bulunan tüm kurumlar için her dönem doldurur. Formun değerlendirilme sonucunda ildeki her kurumun puanı tespit edilir.
(2) Koordinatörlükçe, kurum altyapı ve süreç değerlendirme katsayısı hesaplanarak resmi bir yazı ile en geç bir sonraki dönemin ilk haftası kurumlara tebliğ edilir. Koordinatörlükçe kurumlara tebliğ yapılamadığı durumlarda (koordinatör gerekçesini tutanakla tespit eder ve sağlık müdürünün onayına sunar) kurumlarca kurum ve süreç değerlendirme katsayısı (1) olarak kabul edilir.

Hasta ve hasta yakınları memnuniyet anket katsayısı
Madde 12- (1) Kurumlar, her dönem bu Yönerge’ye ekli EK-3’deki sayılı standart anket setini kullanarak, EK-4’de yer alan anket uygulama ilkeleri çerçevesinde anketleri uygular. Gerekli görüldüğü hallerde bu konuda hizmet alınabilir. EK-3’deki anket formları EK-4’de belirlenen sayıdaki kişiye uygulanır. Anketlerin puanlama sonuçları iki anket içinde ayrı ayrı toplanır ve anket uygulanan kişi sayısına bölünerek anketlerin ortalamaları bulunur.
(2) Hasta ve hasta yakınları memnuniyet anketleri dönem içinde uygulanarak dönemin son haftası sonuçlandırılıp şu şekilde hesaplanır.
Hasta ve hasta yakınları memnuniyet anketi katsayısı = ((poliklinik hizmetleri anket ortalaması + yataklı servisler hizmet anket ortalaması ) / 2) / 100
(3) Ancak o dönem, anket uygulanabilecek yatan hasta sayısı 50’nin altında olan kurumlarda sadece poliklinik hizmetleri anketi uygulanır.
(4) Bu durumda; hasta ve hasta yakınları memnuniyet anketi katsayısı şu şekilde hesaplanır.
Hasta ve hasta yakınları memnuniyet anketi katsayısı = poliklinik hizmetleri anket ortalaması / 100.
(5) Hasta ve hasta yakınları memnuniyet anketinin Müşavirlikçe yapılması veya yaptırılması esastır.
(6) Müşavirlikçe veya Koordinatörlükçe seçilen kurumlara uygulanan anketler sonucu (0) ile (1) arasında değişen hasta ve hasta yakınları memnuniyet anketi katsayısı belirlenir. Aynı dönemde Müşavirlik veya Koordinatörlükçe anket yapılması veya yaptırılması halinde müşavirlikçe belirlenen katsayı esas alınır. Bu şekilde belirlenen katsayı ilgili kurumlara tebliğ edildiği tarihten sonraki dönemin kurum performans katsayısının hesaplanması için kullanılır. Bu şekilde
(7) Müşavirlikçe veya ilgili koordinatörlükçe katsayının belirlendiği dönemlerde kurumlarca yapılan anketlere göre tespit edilecek katsayı geçersiz olur. Müşavirlikçe veya ilgili koordinatörlükçe anket yapılmadığı dönemlerde kurumların kendi yapmış oldukları anketlere göre tespit edilen katsayı, kurumsal performans katsayısının hesaplanmasına esas alınır.

Kurum verimlilik katsayısı
Madde 13- (1) Kurum verimlilik katsayısı hesaplamasında kullanılacak kriterler, kabul edilebilir değer ve uygulama esasları EK-5’de gösterilmiştir.

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
Kuruluş Kriter ve Katsayıları

Kuruluş muayeneye erişim katsayısı
Madde 14- (1) Kuruluş muayeneye erişim katsayısı, il genelinde bulunan kuruluşlardaki poliklinik hizmetlerinde aktif kullanılan ve her tabip için ayrı olarak tefriş edilmiş olan oda sayısı ile aktif kullanılan diş üniti sayısı toplamının, tabip sayısına bölünmesi sonucu bulunur. Tabip sayısı, sağlık müdürlüğü ve sağlık grup başkanlıklarında idari hizmetleri yürüten tabipler, 112 acil sağlık hizmetlerinde çalışan tabipler ile sürekli eğitim ve koruyucu sağlık hizmetlerinde görevli tabiplerin dışında ildeki tüm kuruluşlarda çalışan tabiplerin toplamıdır.
(2) Muayeneye erişim katsayısı hesaplamasında kullanılan poliklinik oda sayısı ve tabip sayısı dönemin son haftası esas alınarak hesaplanır.
(3) Muayeneye erişim katsayısı, (1) den büyük ise (1) kabul edilir.

Kuruluş verimlilik katsayısı
Madde 15- (1) Kuruluş verimlilik katsayısı hesaplamasında kullanılacak kriterler, kabul edilebilir değer ve uygulama esasları EK-6’da gösterilmiştir.

BEŞİNCİ BÖLÜM
Kurum Performans Katsayısı ve Diğer Hükümler

Kurumsal performans katsayısı
Madde 16- (1) Kurumsal performans katsayısı kurum ve kuruluşlarda, bir sonraki dönemin ikinci haftası içinde kesinleştirilir. Kuruluşlarda ise, kurumsal performans katsayısı bir sonraki dönemin ilk (20) günü içinde kesinleştirilir. Bu katsayılar ilgili dönemde yönetmelik uyarınca yapılacak ek ödemeye esas teşkil eder.
(2) Kurumlarda kurumsal performans katsayısı şu şekilde hesaplanır:
Kurumsal performans katsayısı = (Muayeneye erişim katsayısı + hasta ve hasta yakınları memnuniyet anket katsayısı + kurum altyapı ve süreç değerlendirme ölçütleri katsayısı + kurum verimlilik katsayısı) / 4
(3) Entegre ilçe hastanelerinde ise kurumsal performans katsayısı şu şekilde hesaplanır:
Kurumsal performans katsayısı = ( Muayeneye erişim katsayısı + kuruluş verimlilik katsayısı) / 2
(4) Kuruluşlarda kurumsal performans katsayısı şu şekilde hesaplanır:
Kurumsal performans katsayısı = (Muayeneye erişim katsayısı + kuruluş verimlilik katsayısı) / 2
(5) Hesaplanan katsayı (1) den büyük ise, (1) olarak kabul edilir.

Kayıtların tutulması
Madde 17- (1)
a) Bu Yönerge ile ilgili yapılan işlemler, kararlar, tutanaklar ve raporlar kurum ve kuruluşun amiri tarafından onaylanan bir defterde kayıt altına alınır.
b) Kurumlarda, bir sonraki dönemin ikinci haftası içinde baştabip, baştabip yardımcısı, hastane müdürü, başhemşire ve performans ve kalite yönetim temsilcisi tarafından yönerge esaslarına göre hesaplanan kurumsal performans katsayısı tutanakla tespit edilir. Bu şekilde kurumsal performans katsayısı kesinlik kazanır. Tutanağın bir örneği il performans ve kalite koordinatörlüğüne gönderilir.

c) Kuruluşlarda bir sonraki dönemin ilk (20) günü içinde sağlık müdürü, il performans ve kalite koordinatörü, iki şube müdürü ve bir koordinatörlük personeli tarafından bu Yönerge esaslarına göre hesaplanan kurumsal performans katsayısı tutanakla tespit edilir. Bu şekilde kurumsal performans katsayısı kesinlik kazanır.
ç) Müdürlükler, bir sonraki dönemin ilk ayının son haftasında bu Yönergeye ekli (7) sayılı formu elektronik ortamda doldurarak Excel formatında “ekodeme@saglik.gov.tr ve kalite@saglik.gov.tr” elektronik posta adresine gönderirler.
d) İl performans ve kalite koordinatörlüğü, kurumlarda EK-2’deki Altyapı ve Süreç Değerlendirme Ölçütleri içinde; acil servis, ameliyathane, yoğun bakım, radyoloji, diyaliz, morg ve benzeri birimleri bulunmayan kurumlarda (ağız ve diş sağlığı merkezleri dahil) gerekçelerini bir tutanakla belirtmek kaydıyla Yönerge’ye EK-2’deki sayılı listede yer alan soruları değerlendirme dışı bırakabilir.

Yürürlükten kaldırılan hükümler
Madde 18- (1) Bu yönergenin yürürlüğe girmesiyle birlikte;
05/12/2006 tarihli ve 9414 sayılı Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi,
17/ 03/ 2005 tarihli ve 1831 sayılı, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi,
30/10/2001 tarihli ve 10311 sayılı, Yataklı Tedavi Kurumları Kalite Yönetimi Hizmet Yönergesi,
09/ 04/2003 tarihli ve 3598 sayılı Makam Onayı ile yürürlüğe giren, 11.04.2003 tarih ve 7044 sayılı Genelge ve eki Temel ve Belgelendirme Öncesi Kriterler yürürlükten kalkar.

GEÇİCİ MADDE 1- (1) 05/12/2006 tarih ve 9414 sayılı Sağlık Bakanlığına bağlı “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi”ne göre 2007 Yılı Şubat, Mart, Nisan aylarında yönerge esaslarına göre hesaplanan kurumsal performans katsayısı 2007 Yılı Mayıs, Haziran, Temmuz ve Ağustos aylarında Yönetmelik çerçevesinde kurum ve kuruluşlarda dağıtılabilecek döner sermaye tutarının hesaplamasına esas olacaktır.

Yürürlük
Madde 20- Bu Yönerge, 01/05/2007 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere Bakan Onayı ile yürürlüğe girer.

Yürütme
Madde 21- Bu Yönerge hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür.