Akdeniz Sağlık

2.1.3 ANATOMİK PATOLOJİ LABORATUVARI
2.1.3.1 Laboratuvarlarda preanalitik evre kontrol
altında tutulmalıdır
AMAÇ: Laboratuvarda doğru tanı verilebilmesi ve özellikle
analiz öncesi (preanalitik) evre hatalarının en aza indirilebilmesi için
örnek kabulü ile ilgili kurallar hakkında hem laboratuvar personelinin
hem de ilgili diğer hastane personelinin bilgilendirilmesinin sağlanması,
örneklerin uygun şekilde alınması ve güvenli taşınmasına
yönelik düzenlemelerin yapılmasıdır.
2.1.3.1.1 Laboratuvarda yapılan tüm işlemlerin
preanalitik süreçlerine ait yazılı bir düzenleme
hazırlanmalıdır.
a) Materyallerin istemi, alınması, taşınması ve laboratuara
teslim sürecine ait kurallar belirlenmelidir. Bu yazılı
düzenlemeye uygun çalışılmalıdır.
2.1.3.1.2 Örneklerin güvenli taşınmasına ilişkin yazılı
bir düzenleme bulunmalıdır.
a) Numune transfer ile ilgili yazılı bir düzenleme bulunmalıdır.
b) Numune transferi ile ilgili personele eğitimler verilmeli ve
kayıtlar tutulmalıdır.
2.1.3.1.3 Gelen her örnek geldiği ve kayda girdiği
andan itibaren kodlanmalı ve bu kodlama rapor
edilene kadar her aşamada devam etmelidir.
a) Hastaya ait tüm belgeler, preparatlar, bloklar ve kalan doku
örnekleri örneğin kime ait olduğunu belirten, silinmeyecek
ve karışmayacak şekilde yazı, etiket veya tercihan barkod ile
işaretlenmelidir.
67
2. Bölüm: Laboratuvar Hizmetleri
b) Kasete yazılan numara, materyalden kaç blok alındığı
rapora yazılı olarak kaydedilmelidir. Her gün işleme alınan
kasetler, numaraları ve sayıları ayrı bir kağıda yazılmalıdır.
Bloklama sırasında bu kağıttaki kayıtlar ile hazırlanan
bloklar karşılaştırılarak kontrol edilmelidir.
NOT: Tüm bu aşamalarda aynı kodlamanın kullanıldığı kontrol
edilir.
2.1.3.2 Laboratuvarlarda analitik evre kontrol altında
tutulmalıdır.
AMAÇ: Patoloji laboratuvarlarında, yapılan tüm işlemlerin
ulusal standartlara uygun olması amacıyla analitik süreçleri belirlemektir.
2.1.3.2.1 Laboratuvara numune kabulünden, rapor
yazımına kadar geçen süreçlere ilişkin bir yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
a) Laboratuara numune alınmasından, rapor çıkana kadar tüm
süreçleri içeren bir yazılı düzenleme bulunmalıdır.
b) Bu yazılı düzenlemenin uygun çalışılması için çalışanlara
eğitim verilmeli ve kayıtları tutulmalıdır.
2.1.3.3 Laboratuvarlarda postanalitik evre kontrol
altında tutulmalıdır.
AMAÇ: Patoloji laboratuvarlarında, yapılan işlemlerin ulusal
standartlara uygun olması amacıyla postanalitik süreçleri içeren işleyişiyle
ilgili kuralları ortaya koymak, hastayla ilgili tüm materyallere
istenildiğinde ulaşabilmeyi sağlamaktır, hastanın raporu klinisyen
tarafından görüldükten sonra, yeniden örnekleme gerektiren ek bir
değerlendirme durumunda, sağlıklı değerlendirmenin yapılabilmesi,
hastaların gereksiz yere hastanede yatışlarını engellemek, poliklinik
68
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
hastalarının en erken sürede tanılarını almalarını sağlamaktır, hasta
ile ilgili bilgileri, kayıtları ve materyalleri gerektiğinde tekrar değerlendirebilmektir.
2.1.3.3.1 Patoloji raporu yazıldıktan sonra istemi
yapan hekimin, rapora ulaşması, örneğin saklanması
ve gerekli arşivleme süreçlerine ilişkin yazılı bir
düzenleme bulunmalıdır.
a) Patoloji raporunun klinisyene en hızlı şekilde ulaşması
ve geride kalan dokuların saklanması, blok, preparat
ve raporların arşivlenmesine ait yazılı bir düzenleme
bulunmalıdır.
2.1.3.3.2 Patoloji laboratuvarında panik tanı
(beklenmeyen tanı) kriterleri belirlenmelidir.
a) Laboratuvar için panik tanıların tanımı yapılmalıdır.
b) Panik tanı bildirim talimatı ve formu bulunmalıdır.
2.1.3.3.3 Hastaya ait kalan tüm dokular ve sıvılar,
hastanın patoloji raporu imzalandıktan sonra en az 1
ay saklanmalıdır.
NOT: Son bir ay içerisinde rapor edilen ve saklanan doku ve
sıvıları kontrol edilir.
2.1.3.3.4 Patoloji raporlarının verilme süresi ölçülmeli
ve kayıt altına alınmalıdır.
a) Patoloji raporlarının raporlama süreleri kaydedilmelidir.
b) Biyopsilerin %90’ı 5 mesai günü içerisinde rapor edilmelidir.
c) Patoloji uzmanının belirlediği aralıklarla, raporlama süreleri
değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
69
2. Bölüm: Laboratuvar Hizmetleri
2.1.3.3.5 Raporlar, bloklar, lamlar ve elektronik kayıtlar
minumum saklama süreleri boyunca saklanmalıdır.
a) Tüm raporlar, kayıtlar, bloklar ve lamlar uygun koşullarda,
tahrip olmayacak/bozulmayacak şekilde saklanmalıdır.
b) Minimum saklama süreleri;
• Örnekleme yapılan dokular: Rapor çıktıktan sonra 1 ay
• Bloklar: 20 yıl (Olanağı olan yerlerde süresiz)
• Lamlar: 10 yıl (Olanağı olan yerlerde süresiz)
• Raporlar: 20 yıl (Olanağı olan yerlerde süresiz)
• Elektronik kayıtlar: Yedekleme ile birlikte süresiz
2.1.3.4 Laboratuvar yönetimi ile ilgili düzenlemeler
yapılmalıdır.
AMAÇ: Hastane laboratuvarlarının ulusal veya uluslararası
standartlara, kanun ve yönetmeliklere uygun olarak hizmet vermesini
sağlamak için, preanalitik, analitik ve postanalitik evreleri de
kapsayan sürecin basamaklandırılarak açıklanmasını sağlayan düzenlemelerin
yapılması, kesit kalitesine etki eden unsurlardan biri
olan doku takibinin standart ve kaliteli olmasının sağlanması, cihazları
sürekli çalışır durumda tutmak ve cihazlardan kaynaklanabilecek
güvenlik risklerini asgariye indirmektir.
2.1.3.4.1 Preanalitik, analitik ve postanalitik
süreçlerle ilgili belirlenen hatalar kaydedilmeli ve
aylık istatistiksel çalışma yapılmalıdır.
a) Laboratuvarda tespit edilen preanalitik, analitik ve
postanalitik süreçlerle ilgili hatalar kaydedilmelidir.
b) Ayda bir olmak üzere tespit edilen sorunlarla ilgili istatistiksel
çalışma yapılmalıdır.
c) Gerekli düzeltici önleyici faaliyet gerçekleştirilmeli ve
kayıtları tutulmalıdır.
70
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
2.1.3.4.2 Doku takibi solüsyonlarının, belirlenmiş
aralıklarla değiştirildiğine dair kayıt tutulmalıdır.
a) Laboratuarın yoğunluğu göz önünde tutularak doku takip
solüsyonlarının ömrü belirlenmeli ve hangi aralıklar ile hangi
solüsyonların değiştirileceği yazılı olarak bulunmalıdır.
b) Solüsyon değişim tarihleri yazılı tablo haline getirilerek
kolay görülür bir yere asılmalı, değişimden sorumlu
kişi tanımlanmalı, yapılan değişimler bu tabloda
işaretlenmelidir.
2.1.3.4.3 Laboratuvarda cihaz yönetim dosyası
bulunmalıdır.
a) Dosyada aşağıda belirtilen bilgiler bulunmalıdır.
• Kullanım kılavuzu veya CD’si
• Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları
• Varsa kalite kontrol sonuçları
• Cihaz bakım formları
• Arıza bildirim formları
• Firma iletişim bilgileri
• Kullanıcı eğitim sertifikaları
2.1.3.5 Laboratuvar güvenliği ile ilgili düzenlemeler
yapılmalıdır.
AMAÇ: Patoloji laboratuvarında, hasta ve çalışan güvenliğinin
sağlanması amacı ile laboratuvar güvenliği ile ilgili yazılı bir düzenlemenin
hazırlanması ve uygulanmasıdır.
71
2. Bölüm: Laboratuvar Hizmetleri
2.1.3.5.1 Tanıda kullanılan blok ve lamlar uygun
şartlarda depolanmalıdır.
a) Parafin blokların zarar görmemesi için depolama alanının
ısısı maksimum 23°C olmalıdır.
b) Isı kontrolleri kayıt edilmeli ve saklanmalıdır.
2.1.3.5.2 Kullanılan tüm kimyasal maddelerin
bilgilerini içeren bilgi formu düzenlenmelidir.
a) Laboratuvardaki tüm kimyasal maddelerin bilgi formu
olmalıdır.
b) Bu formda en az; ürünün adı, firma adı, kullanıldığı yerler,
depolandığı yerler, etkileşimleri, tehlikeleri, kullanma ve
depolama yerleri, kullanırken giyilmesi/takılması gerekenler,
temas halinde aranacak kişiler ve yapılacaklar ile ilgili
bilgiler mevcut olmalıdır.
2.1.3.5.3 Patoloji laboratuvarlarında kullanılan tüm
kimyasal maddelerin dökümü ve sınıflandırılması
yapılmalı ve tehlikeli madde envanterine
kaydedilmelidir.
a) Kimyasal maddelerin envanter listesi mevcut olmalıdır.
b) Tüm kimyasal maddeler sınıflandırılmaya göre
etiketlenmelidir. Etikette kimyasal maddelerin isimleri,
özellikleri ve son kullanma tarihleri yazılmalıdır.
c) Tüm personele kimyasal maddeler ile ilgili eğitim
verilmelidir.
72
Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları
2.1.3.5.4 Kimyasal maddeler ile oluşabilecek kazalarda
neler yapılması gerektiğini gösteren yazılı düzenleme
olmalıdır.
a) Kazalardan sonra olay bildirim formları düzenlenmelidir.
b) Kazayı geçiren kişinin dosyasında kayıt bulunmalıdır.
2.1.3.5.5 Laboratuvar ortamının ısı ve nem takibi
yapılmalıdır.
c) Laboratuvarın ısı ve nem takipleri için kalibre veya kalibre
edilmiş cihazlarla doğrulaması yapılmış termometre ve nem
ölçer kullanılmalıdır.
d) Laboratuvar ortamının ısı ve nem takip çizelgeleri
bulunmalıdır.
73
2. Bölüm: Laboratuvar Hizmetleri